眾所周知，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（下稱新農(nóng)合）最初設(shè)計(jì)的補(bǔ)償模式是大病統(tǒng)籌，即設(shè)立大病統(tǒng)籌基金對住院和部分特殊病種的大額門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。在此模式中，農(nóng)民只有住院才能得到新農(nóng)合的補(bǔ)償。根據(jù)新農(nóng)合開展之初的有關(guān)研究統(tǒng)計(jì)：只實(shí)施大病統(tǒng)籌的絕大多數(shù)地區(qū)受益面不超過6％，給參合農(nóng)民造成“自己繳費(fèi)別人用”的感覺——這是大病統(tǒng)籌的一個弊端，籌資覆蓋面大，受益覆蓋面小。于是，“家庭賬戶”的模式應(yīng)運(yùn)而生。 
 
　　粉墨登場：提高參合積極性

　　以家庭為單位籌資與以個人為單位籌資的不同之處在于，個人出資的錢將進(jìn)入家庭賬戶；家庭成員健康狀況不一，但任何一個家庭成員患病都能支取家庭賬戶中的資金。家庭賬戶不僅提高了單個家庭成員抗風(fēng)險的能力，也可以增強(qiáng)制度的吸引力，從而避免居民的“我不得病，那保費(fèi)豈不是白交了”的擔(dān)心。

　　山東省壽光市的相關(guān)部門在2005年總結(jié)其新農(nóng)合工作時指出，對于是否設(shè)置家庭賬戶，該市經(jīng)歷了一個逐漸認(rèn)識的過程。由于當(dāng)時新農(nóng)合籌資水平比較低，資金有限，如果將其中一部分劃入家庭賬戶，必然會減少統(tǒng)籌資金的額度，影響大病補(bǔ)償。因而，該市起初對設(shè)置家庭賬戶也心存顧慮。但隨著籌資工作的開展，相關(guān)部門發(fā)現(xiàn)設(shè)置家庭賬戶能讓農(nóng)民感到心里踏實(shí)，因?yàn)榧彝ベ~戶上的錢歸農(nóng)民自己使用，能增加農(nóng)民參合的積極性。此外，設(shè)置家庭賬戶用于報銷門診費(fèi)用，會增加參合農(nóng)民的受益率，擴(kuò)大受益面，有助于“低水平，廣覆蓋”的新農(nóng)合制度建設(shè)。在綜合考慮各方面因素后，該市決定和當(dāng)時其他許多地區(qū)一樣，把設(shè)置家庭賬戶作為整個試點(diǎn)方案的一項(xiàng)重要內(nèi)容落實(shí)。

　　在此之前，甘肅省山丹縣從2003年5月被確定為該省第一批新農(nóng)合醫(yī)療試點(diǎn)開始，就已經(jīng)開展了對家庭賬戶報銷管理辦法的積極探索。根據(jù)“個人繳費(fèi)和政府資助相結(jié)合”的籌資原則，山丹縣參合農(nóng)民每人每年需繳納參合基金20元，以家庭為單位構(gòu)成家庭賬戶資金，由參合農(nóng)戶、鄉(xiāng)鎮(zhèn)信用社按家庭賬戶《個人健康儲蓄卡》進(jìn)行管理，用于門診費(fèi)用的報銷；而中央和地方財政補(bǔ)助的35元，則全部納入統(tǒng)籌基金，并存儲在農(nóng)村信用社設(shè)立的新農(nóng)合基金中，用于全縣參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)的報銷。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，近年來山丹縣的參合率一直在90％以上。有業(yè)內(nèi)人士表示，這正是因?yàn)樯降たh將個人繳納部分全部納入家庭賬戶，完全用于農(nóng)民自己門診住院的支付，而國家補(bǔ)助則用于住院大病支付，這使得農(nóng)民農(nóng)民感到?jīng)]吃虧，一直保持了較高的參合積極性。

　　家庭賬戶對于提高農(nóng)民參合積極性的另一個貢獻(xiàn)就是支付農(nóng)民的體檢費(fèi)用。在不少地區(qū)，對當(dāng)年參加新農(nóng)合卻沒有享受過補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民，可以組織進(jìn)行一次體檢。根據(jù)衛(wèi)生部的要求，這些體檢必須合理確定體檢項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，并為農(nóng)民建立健康檔案，切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)民健康管理，發(fā)揮體檢作用。而對于設(shè)立家庭賬戶的地區(qū)，許多當(dāng)?shù)刂鞴懿块T都規(guī)定體檢費(fèi)用原則上從農(nóng)民家庭賬戶結(jié)余中支出。有專家指出，家庭賬戶費(fèi)用用于農(nóng)民進(jìn)行健康體檢，不但擴(kuò)大了新農(nóng)合的受益面，而且提高了農(nóng)民參合的積極性，此外，還部分緩解了家庭賬戶“資金沉積”的難題。

　　曲終落幕：完成歷史使命

　　記者了解到，江西省鷹潭市從2003年開始試點(diǎn)新農(nóng)合，實(shí)行門診家庭賬戶加大?。ㄗ≡海┙y(tǒng)籌的補(bǔ)償模式。農(nóng)民自繳參合經(jīng)費(fèi)以戶為單位不少于20%進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金，剩余部分進(jìn)入?yún)⒑限r(nóng)民的家庭賬戶。2003～2007年，家庭賬戶基金使用率僅為48.32%。為了提高參合農(nóng)民看門診的積極性，防止小病大治，減少家庭賬戶的“資金沉積”，減輕參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，新農(nóng)合家庭賬戶開始向門診統(tǒng)籌并軌。

　　在新農(nóng)合開展初期，擴(kuò)大覆蓋面、吸引更多的農(nóng)民參合是“新農(nóng)合”的一個主攻方向，而“家庭賬戶”模式展現(xiàn)除了有利于提高積極性，使動員農(nóng)民參合變得更容易，同時可以控制門診費(fèi)用的支出，降低門診資金管理成本等優(yōu)勢。

　　然而在實(shí)踐中，“家庭賬戶”模式也日漸暴露出容易造成合作醫(yī)療門診資金的沉積，不能充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金互助共濟(jì)作用等較大的缺陷。有研究表明，門診統(tǒng)籌相對于家庭賬戶而言，其每人年平均門診受益次數(shù)更高、次均費(fèi)用更低。因此，即使門診統(tǒng)籌的管理成本比家庭賬戶高，但門診統(tǒng)籌的服務(wù)效率高于家庭賬戶。研究者認(rèn)為，在完成歷史使命之后的“家庭賬戶”應(yīng)該逐步退出歷史舞臺。

　　目前，一些省市已經(jīng)開始逐步取消“家庭賬戶”。江西省從2003年開始試點(diǎn)新農(nóng)合，實(shí)行門診家庭賬戶加大?。ㄗ≡海┙y(tǒng)籌的補(bǔ)償模式。在過去4年多的嘗試中，參合家庭賬戶基金沉積問題也凸現(xiàn)了出來——其資金使用率僅為48.32%。為了提高參合農(nóng)民看門診的積極性，防止小病大治，減輕參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，從2008年開始，江西根據(jù)國家的統(tǒng)一部署，在14個縣開展門診統(tǒng)籌相結(jié)合試點(diǎn)工作。在試點(diǎn)初期，門診統(tǒng)籌與家庭賬戶可并軌運(yùn)行一段時間，用完家庭賬戶上的錢后自動取消；相關(guān)部門還強(qiáng)調(diào)不必強(qiáng)行取消家庭賬戶，各地要引導(dǎo)病人就近就醫(yī)，普通門診統(tǒng)籌與慢性病門診統(tǒng)籌同步推進(jìn)，合理劃出一部分新農(nóng)合基金用于門診統(tǒng)籌。

　　此外，安徽省新農(nóng)合試點(diǎn)初期，為了調(diào)動農(nóng)民群眾參合的積極性，也實(shí)行了“家庭賬戶+住院統(tǒng)籌”的補(bǔ)償模式。經(jīng)過近幾年實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)，該省4300萬參合農(nóng)民中，家庭賬戶資金僅使用了19％，81％的家庭賬戶資金沉積。很多參合農(nóng)民并沒有使用家庭賬戶資金支付門診醫(yī)療費(fèi)用，從而直接影響了新農(nóng)合的受益面。從2008年起，安徽省逐步取消新農(nóng)合家庭賬戶，代之以實(shí)行“門診統(tǒng)籌”。已設(shè)立家庭賬戶的縣、市、區(qū)，要加強(qiáng)對家庭賬戶資金安全管理，規(guī)范用途，不得變相充抵第二年參合資金；可通過健康體檢等方式積極推動家庭賬戶資金使用?，F(xiàn)有家庭賬戶要盡快向門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)型，到2010年全部實(shí)行門診統(tǒng)籌。

　　家庭賬戶模式，指以家庭為單位進(jìn)行籌資，并按照一定標(biāo)準(zhǔn)把每個家庭成員籌得的新農(nóng)合資金合在一起，建立家庭賬戶。該賬戶只能用于該農(nóng)戶任何家庭成員的門診消費(fèi)。賬戶當(dāng)年節(jié)余可累積用于下一年度的門診消費(fèi)，但不能作為次年的參合費(fèi)用，超出賬戶的門診費(fèi)用由農(nóng)戶個人自理。

　　家庭賬戶基金用于對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的門診醫(yī)藥費(fèi)用，以及規(guī)定由個人承擔(dān)住院醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助。門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由就醫(yī)者憑合作醫(yī)療證、健康儲蓄卡、門診發(fā)票、復(fù)式處方在戶口所在地的農(nóng)村信用社報銷。家庭賬戶基金本金利息歸農(nóng)民自己所有。