4月1日起，上海醫(yī)保“封頂線”由7萬元調(diào)整到28萬元。如此大幅的調(diào)整是否意味著以賠付額度高標(biāo)榜的商業(yè)重疾險生存空間變小?

中意人壽保險專家舉例稱，某投保人，今年30歲，有社保，于2009年1月在某保險公司投保了一款保障產(chǎn)品，保額為20萬，年繳保險費(fèi)6480 元。去年11月，該人士在醫(yī)院行CT檢查提示“左額葉圓形占位病灶，38x34mm”，遂行腦膠質(zhì)瘤手術(shù)切除，兩天后病理報(bào)告確診“腦膠質(zhì)瘤(腦癌)”。該投保人為治療上述疾病，先后住院三次，住院總費(fèi)用86177元，社保共報(bào)銷35703元，個人自費(fèi)50474元。該保險公司根據(jù)合同約定，一次性賠付該投保人20萬元重疾保險金。

可見，一旦發(fā)生重疾，醫(yī)保能夠提供的保障和當(dāng)事人所面臨的經(jīng)濟(jì)壓力是不能匹配的。社保住院醫(yī)療報(bào)銷的資金來源于社保統(tǒng)籌基金，每人每月要繳納多少社保醫(yī)療保費(fèi)呢? 2010年上海社會平均工資3896元，即繳費(fèi)基數(shù)為2338元，其中城鎮(zhèn)職工所在單位每月繳12%(281元)，職工自己每月繳2%(47元)?？梢娚绫＝y(tǒng)籌基金這塊“蛋糕”是有限的，為了控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲過快和衛(wèi)生資源浪費(fèi)，社保局一般會作如下規(guī)定：

1. 規(guī)定統(tǒng)籌基金中不予支付的用藥或項(xiàng)目：

即自費(fèi)藥品或自費(fèi)項(xiàng)目。上述案例中的該投保人三次住院都用了一種抗腦癌藥，該藥屬全自費(fèi)藥，300多元一粒，該投保人一共用了90粒，單這一種藥就得自費(fèi)29000多元;還有其他一些全自費(fèi)藥共花費(fèi)數(shù)百元;醫(yī)療廢物集中處置費(fèi)、病房空調(diào)降溫費(fèi)需個人全自費(fèi)，此項(xiàng)800 多元，全自費(fèi)共計(jì)31026元。

2. 起付線：

它規(guī)定了醫(yī)療保險費(fèi)用償付的最低標(biāo)準(zhǔn)，低于起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用全部由病人自負(fù)，超過起付線以上的費(fèi)用由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)償付，上海市在職人員住院治療的起付線是1500元。該投保人三次住院需自付12767元。

3. 按比例分擔(dān)：

即醫(yī)保和個人按一定比例共同償付醫(yī)療費(fèi)用，這個比例在不同的費(fèi)用項(xiàng)目中是不同的，如某些藥物和醫(yī)用材料、某些項(xiàng)目的治療費(fèi)用、CT、MRI檢查費(fèi)用均不是可以全額報(bào)銷的，由該投保人自費(fèi)支付，合計(jì)6681元。

而相對于社保的報(bào)銷制度，一些商業(yè)重疾險是定額給付型險種，只要達(dá)到保險合同約定的條件保險公司就要賠付。該投保人投保這款“兩全保險和附加重大疾病保險”，其賠付的條件是：如果被保險人于本合同簽發(fā)日起或最后一次復(fù)效日起90天后首次發(fā)病并經(jīng)?？漆t(yī)生首次確診患有任何一項(xiàng)符合重大疾病定義的疾病，保險公司就要按合同約定賠付重大疾病保險金。

上述案例中的投保人是首次發(fā)病并確診腦癌，腦癌符合重大疾病中關(guān)于惡性腫瘤的定義，且已經(jīng)過了90天的觀察期，保險公司按合同約定賠付20萬元重大疾病保險金，與該投保人是否住院治療、是否轉(zhuǎn)移擴(kuò)散沒有關(guān)系。該投保人即使不去住院、沒有轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，保險公司也會賠付。

另外，在該投保人住院期間，發(fā)生的誤工費(fèi)用及其他收入損失和在家休養(yǎng)期間產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)用，醫(yī)保是無法提供保障的。還要使用商業(yè)保險進(jìn)行補(bǔ)充。況且，即使在保險期間未發(fā)生重疾，也可以在特定年齡分階段領(lǐng)取保額100%。

由此可以看出，醫(yī)保和商業(yè)保險在保障體系中各自發(fā)揮作用，在賠付過程中并不沖突，能夠在享有醫(yī)保的同時，最好是能及時恰當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充商業(yè)保險。