一、治療高血壓的藥物

　?。ㄒ唬├騽　÷揉玎侯?lèi)利尿劑廣泛用于治療高血壓，常常與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用。氯噻嗪類(lèi)利尿劑的基本藥理機(jī)制是增加腎臟對(duì)鈉和氯離子的排泄，并且伴有滲透性利尿作用。這些藥物治療高血壓的特異機(jī)理是松弛血管平滑肌、降低周?chē)h(huán)阻力，但是其確切機(jī)制目前尚不清楚。
　　事實(shí)上，噻嗪類(lèi)利尿劑通常與其它降壓藥合并應(yīng)用，這就使得分析這些藥物對(duì)性功能的影響變得相當(dāng)復(fù)雜了。但是臨床觀察表明，長(zhǎng)期服用噻嗪類(lèi)利尿劑的男性患者中，約有5％可發(fā)生藥物引起的性功能紊亂。利尿劑對(duì)射精有無(wú)影響目前尚不了解。應(yīng)用氯噻嗪而引起的陽(yáng)萎，其機(jī)制現(xiàn)在還不清楚，但是在某些情況下，可能是由于這些藥物升高血糖作用（一種副作用，能顯露潛在的糖尿?。┑挠绊?；而在另一些病例中，可能與鉀耗竭（低血鉀癥）有關(guān)，這里應(yīng)用氯噻嗪之后常伴有的現(xiàn)象。
　?。ǘ├蛩岷退倌颉　∵@兩種非氯噻嗪利尿劑的藥理作用相似，臨床上長(zhǎng)期應(yīng)用這些藥物之后，已發(fā)現(xiàn)約有5％的男性患者可伴有陽(yáng)萎。從理論上講，高血糖和低血鉀的機(jī)制也可適用于這兩種藥物，當(dāng)然大多數(shù)病例并非如此。因利尿劑誘發(fā)的低血鉀癥而產(chǎn)生的性功能障礙，試驗(yàn)性補(bǔ)充鉀之后，可迅速改善性功能。
　?。ㄈ┌搀w舒通　　一種醛固酮頡頏劑。醛固酮有潴鉀作用，并有抗高血壓作用。安體舒通有時(shí)用于治療頑固性水腫，可單獨(dú)使用或與其它利尿劑合用。該藥可引起男性性欲減退、陽(yáng)萎、男子女性型乳房；女性可引起月經(jīng)不調(diào)、乳房松軟。這些影響似乎與劑量有關(guān)，每日劑量100毫克或小于100毫克的病人很少發(fā)現(xiàn)上述情況，但是如超過(guò)此劑量者，則這些現(xiàn)象發(fā)生較多。有人在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，健康青年男性每日給予400毫克安體舒通后，在24周內(nèi)三分之二患者發(fā)生男子女性型乳房，22％有性欲減退。另外也觀察到精液性質(zhì)有所改變。一旦停止用藥，服用安體舒通所產(chǎn)生的男子性欲減退和性功能低下、以及女性月經(jīng)異常，可迅速得到糾正。而安體舒通引起的男子女性型乳房，通常在停藥之后也會(huì)消失，但亦有例外。
　　安體舒通的這些作用的特異性機(jī)制尚未完全搞清楚。在大鼠中，安體舒通通過(guò)影響必需的酶系統(tǒng)而妨礙睪丸酮的生成，這就導(dǎo)致了循環(huán)睪丸酮水平的降低。在人體的研究中，尚未發(fā)現(xiàn)安體舒通會(huì)使睪丸酮水平降低，提示在組織受體水平可能有一秤抗雄激素作用，以此可解釋上述性功能改變。但是，據(jù)最近一項(xiàng)報(bào)道，6名男性病人用安體舒通治療后，睪丸酮水平降低，而血液雌二醇水平卻升高。這些改變系由睪丸酮代謝清除率的增加，以及周?chē)褐胁G丸酮轉(zhuǎn)變?yōu)榇贫嫉乃俣燃涌焖鸬?。另外，已發(fā)現(xiàn)安體舒通具有明顯的黃體酮活性，這或許也能解釋所觀察到的性欲問(wèn)題，因?yàn)橥ǔＵJ(rèn)為黃體酮是一種性抑制劑。
　　（四）非利尿劑降血壓藥　　a-甲基多巴通過(guò)抑制在腦和周?chē)M織中重要的酶代謝途徑，呈現(xiàn)出一種較弱的抗腎上腺素能作用。a-甲基多巴是目前沿療高血壓中最常用的幾種藥物之一，但遺憾的是，此藥也是常見(jiàn)的性功能抑制劑之一。如每日劑量小于1.0克，則10～15％的男性可出現(xiàn)性欲減退和或陽(yáng)萎，10～15％的女性也可發(fā)生性欲減退或和性興奮損害。如每日劑量1.0至1.5克，則20～25％的男性和女性服用此藥后，可有性功能障礙。每日劑量2克或超過(guò)2克，則50％的人服用該藥后，可產(chǎn)生顯著的性功能紊亂。劑量再增火，則一些女性有性高潮喪失和性興奮降低，一些男性有射精廷遲。產(chǎn)生這些問(wèn)題的原因目前還不清楚，可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中兒茶酚胺的耗竭以及生成一時(shí)“偽”神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)，后者對(duì)控制勃起和陰道血管充血的周?chē)窠?jīng)有直接作用。a-甲基多巴不影響男性血循環(huán)中的睪丸酮水平。性欲減退的部分原因是由于嗜睡和容易疲勞所致，此是該藥常見(jiàn)的一種副作用，也可能是應(yīng)用，a-甲基多巴的結(jié)果，以致間接影響性功能。停止服用這種藥物后，一至二周內(nèi)，a-甲基多巴的副作用可迅速得到糾正。不過(guò)應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，有時(shí)生物因素引起的性問(wèn)題，有可能尋致焦慮過(guò)度，以至在去除發(fā)病因素之后，也不能解決性問(wèn)題。這種情況下，精神療法能夠減少就消除焦慮，并恢復(fù)正常的性功能。由于a-甲基多巴能增加循環(huán)催乳素的濃度，因而有時(shí)能引起男子女性型乳房和泌乳。
　?。ㄎ澹╇乙亦ぁ　‰乙亦な且环N抗腎上腺素能藥物，能阻滯交感神經(jīng)末稍釋放去甲腎上腺素。由于此藥具有抗腎上腺素能的性質(zhì)，對(duì)性功能主要影響是引起男性射精抑制。抑制程度與藥物劑量有關(guān)。如每日劑量在25毫克以上，約50％到60％的男性則可出現(xiàn)射精延遲或不能射精。雖然有時(shí)認(rèn)為胍乙啶不會(huì)引起陽(yáng)萎，但是少數(shù)服用此藥的男性確實(shí)可發(fā)生勃起困難。在一組22例服用胍乙啶和氯噻嗪利尿劑控制血壓的男性病人中，有3名（13.6％）產(chǎn)生陽(yáng)萎，另外13名（59.1％）有性欲減退。其作用機(jī)理很可能反映了藥物對(duì)性反應(yīng)的抑制作用，或許只是心理因素的影響而導(dǎo)致了射精障礙。系統(tǒng)地研究胍乙啶對(duì)女性性功能的影響，尚未能提到日程上來(lái)，但是推想服用此藥的女性也會(huì)遇到性問(wèn)題。
　?。╇卤絿}嗪　　該藥的降壓作用，目前認(rèn)為是藥物直接松弛小動(dòng)脈平滑肌的結(jié)果。除了劑量相當(dāng)大之外，一般不引起性功能損害。但是每日劑量超過(guò)200毫克時(shí)，約5％到10％的男性有性欲減退，有時(shí)可伴有陽(yáng)萎。這種性欲喪失，可能是一種類(lèi)似于全身性紅斑狼瘡綜合征的作用所引起的。服用大劑量肼苯噠嗪，可發(fā)生這種綜合征。這也可能與用藥引起維生素B6缺乏有關(guān)。
　?。ㄆ撸├胶推渌}芙木生物堿　　這類(lèi)藥物可使許多組織中的兒茶酚胺耗竭（包括大腦）因而產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)靜作用。這種鎮(zhèn)靜作用可能報(bào)強(qiáng)，間接地降低了性欲；由于臨床上患者有顯著的抑郁表現(xiàn)，因而即使劑量相當(dāng)小也會(huì)降低性欲。一旦出現(xiàn)抑郁現(xiàn)象，則患性功能障礙及性欲減退的患者的百分率就會(huì)相當(dāng)高。利血平也有一種潛在的內(nèi)分泌樣作用，可引起催乳素水平升高，因而有時(shí)導(dǎo)致男子女性型乳房和溢乳。
　?。ò耍┬牡冒病　∵@是一種B-腎上腺素能阻滯劑，最初用于治療心律紊亂，近來(lái)還用于治療高血壓等多種疾病。盡管有些作者認(rèn)為服用此藥不會(huì)發(fā)生性問(wèn)題，但是最近有人報(bào)道了幾例心得安誘發(fā)的陽(yáng)萎。相對(duì)而言，心得安和肼苯噠嗪無(wú)影響性功能的副作用，這對(duì)于那些因服用其它降壓藥而產(chǎn)生性功能障礙的患者來(lái)說(shuō)，則以應(yīng)用此二種藥物為好。但是，由于心得安可降低心率和心輸出量，因而在運(yùn)動(dòng)期間可阻斷心臟反應(yīng)，故患者有充血性心力衰竭傾向時(shí)，應(yīng)用心得安要格外慎重。
　　（九）可樂(lè)寧　　一種較新的降壓藥，主要作用機(jī)制是通過(guò)中樞作用降低外周交感神經(jīng)的功能。盡管有人聲稱此藥無(wú)性功能方面的副作用，但現(xiàn)有證據(jù)表明，10～20％的男性服用該藥后可發(fā)生陽(yáng)萎或性欲減退。最近有人研究了聯(lián)合應(yīng)用可樂(lè)寧和氯噻嗪利尿劑的28名男性，發(fā)現(xiàn)其中5名（17.9％）有陽(yáng)萎，4名（14.3％）有性欲減退。目前已經(jīng)知道，可樂(lè)寧可以影響，B-腎上腺素能受體，因而可強(qiáng)烈抑制血漿中兒茶酚胺和胰島素的作用，導(dǎo)致高糖血癥和糖耐量損害。目前對(duì)此種代謝變化對(duì)性功能可能有何影響，尚不清楚。
　　以下簡(jiǎn)略地討論一下近年采用于治療高血壓的兩種藥物，美多心安（Metoprolol）是一種類(lèi)似心得安的B-腎上腺素能阻滯劑。其較常見(jiàn)的副作用是疲乏、嗜睡和抑郁。一般認(rèn)為，應(yīng)用該藥很少發(fā)生性功能障礙，除非患者已出現(xiàn)抑郁癥狀。已有報(bào)道，服用美多心安之后可產(chǎn)生纖維性海綿體炎（佩羅尼氏病）。哌唑嗪通過(guò)擴(kuò)張周?chē)芏档脱獕?，服用該藥后?5％的男性和女性可發(fā)生性欲障礙，但是很少出現(xiàn)陽(yáng)萎。對(duì)于因?yàn)閼?yīng)用其它降壓藥面產(chǎn)生性功能障礙的患者來(lái)說(shuō)，可以改用該藥替代。
　?。ㄊ┥窠?jīng)節(jié)阻滯劑　　例如安血定和美加明，現(xiàn)已不常應(yīng)用。服用這類(lèi)藥物的患者，相當(dāng)多的人可發(fā)生性問(wèn)題。這些藥物阻滯副交感神經(jīng)，所以往往會(huì)導(dǎo)致尿潴留，也是該類(lèi)藥物的副作用之一。
　　有關(guān)高血壓的治療，是一個(gè)關(guān)系到千百萬(wàn)群眾健康的重要問(wèn)題。讓患者遵照醫(yī)療常規(guī)去執(zhí)行治療計(jì)劃往往是非常困難的。部分原因是因?yàn)楦哐獕撼３２粸槿藗兯⒁狻哐獕翰』颊叱３２⒉桓械阶约河胁?，他們?duì)藥物副作用的煩惱，有時(shí)后來(lái)超過(guò)了高血壓病本身。這一復(fù)雜問(wèn)題雖然需要從多方面加以解決，包括對(duì)患者進(jìn)行必要的教育，這對(duì)于更好地治療可能是有益的。衛(wèi)生保健人員應(yīng)該把降壓藥可能對(duì)性功能產(chǎn)生的影響及時(shí)告訴患者，這是更好地治療患者的重要一步。以下幾點(diǎn)值得推薦：
　　１、在開(kāi)始對(duì)高血壓患者實(shí)施治療計(jì)劃前，應(yīng)了解患者的一般性功能情況。這些病史往往十分重要，這樣有助于今后判斷出現(xiàn)的性問(wèn)題是否與用藥有關(guān)，并且也能使病人談?wù)撔怨δ芊矫娴膯?wèn)題。
　?。病⒏鶕?jù)一般常識(shí)和醫(yī)學(xué)理論，選擇用藥要因人而異。例如，對(duì)過(guò)去有抑郁史的病人不應(yīng)選用利血平，對(duì)準(zhǔn)備讓女方受孕的男性，不宜選用胍乙啶。
　?。场㈥P(guān)于是否要把用藥后可能產(chǎn)生的副作用告訴病人，這一點(diǎn)并無(wú)絕對(duì)準(zhǔn)則。有時(shí)告訴男性患者服藥后可能會(huì)發(fā)生陽(yáng)萎，也會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生壓力，這也許會(huì)真的導(dǎo)致陽(yáng)萎。但是一般而言，治療前進(jìn)行坦率的討論，是較明智的。我們可以用這種方式告訴病人：“如果在你身上發(fā)生這個(gè)問(wèn)題，請(qǐng)立即告訴我們，我們很容易調(diào)整你的用藥，使性功能恢復(fù)正常。”關(guān)鍵在于使病人認(rèn)識(shí)到：藥物引起的性功能問(wèn)題是可逆的。
　　４、在病人服用抗高血壓藥物期間，如果有性癥狀產(chǎn)生，不能想當(dāng)然地認(rèn)為這就是用藥的結(jié)果。醫(yī)生應(yīng)追問(wèn)病人是否還服用其它藥物或者是否服用了某些禁用藥物。同時(shí)要肯定問(wèn)題的發(fā)生并不是婚姻沖突、飲酒、或某種偶發(fā)疾病所致。還要弄清服藥時(shí)間與癥狀表現(xiàn)，從生理學(xué)觀點(diǎn)看是否符合邏輯。例如是不是在增加某種藥物或劑量加大之后就立刻出現(xiàn)癥狀了呢？要警惕精神因素引起性功能紊亂的可能性。
　?。?、糾正因服用降壓藥所產(chǎn)生的性功能問(wèn)題，宜采取下列措施：用另一種藥物充分控制血壓；或酌情減少該藥的劑量；或加用某種新藥；或增加病人已在服用的另一種藥物的劑量。
　　控制血壓的常用方法是聯(lián)合用藥，這樣可允許選擇不同作用機(jī)制的藥物，因而可減少藥物的副作用。
　?。丁⒁院竺看坞S診時(shí)，一定要詢問(wèn)病人有關(guān)性的問(wèn)題。這些詢問(wèn)有助于決定患者能夠耐受的特定藥物的劑量，并且有助于在患者因性問(wèn)題而難以繼續(xù)用藥之前，就發(fā)現(xiàn)患者的性功能障礙。
　　目前大家所關(guān)心的一個(gè)問(wèn)題就是病人很少服從治療計(jì)劃，而這種治療計(jì)劃是可以有效地控制高血壓的。所以較仔細(xì)地注意抗高血壓藥物對(duì)性功能的不良作用，肯定將有助于改善患者對(duì)治療的態(tài)度，因而可減少高血壓的發(fā)病率和死亡率。