各市衛(wèi)生局，省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

    為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，根據(jù)衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、工業(yè)和信息化部及農(nóng)業(yè)部《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》、《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》、《衛(wèi)生部關(guān)于在全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》要求，經(jīng)研究，我廳制定了《2011年安徽省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施，并將有關(guān)工作情況報(bào)我廳醫(yī)政與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管處。

聯(lián)系人：謝琤  吳振宇  

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                      二〇一一年五月二十七日

 2011年安徽省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動實(shí)施方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效遏制細(xì)菌耐藥，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》、《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》和我廳《關(guān)于在全省醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動的通知》要求，結(jié)合我省實(shí)際，研究制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實(shí)施，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，務(wù)求實(shí)效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。

二、活動目標(biāo)

通過開展全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。 

三、活動范圍

全省各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級以上公立醫(yī)院。

四、組織管理

各級衛(wèi)生行政部門具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的組織實(shí)施，督促本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)落實(shí)衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門制定的各項(xiàng)工作措施，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的第一責(zé)任人。

五、重點(diǎn)內(nèi)容

（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)抗菌藥物管理工作組，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。[jl1]

衛(wèi)生行政部門與轄區(qū)內(nèi)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)與省衛(wèi)生廳簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀（詳見附件1）。

衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院長、科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。我廳將把醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評審、評價(jià)和臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)指標(biāo)體系，提高指標(biāo)權(quán)重。

（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。二級以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴(yán)格執(zhí)行。

（五）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理和藥物治療學(xué)委員會對本機(jī)構(gòu)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品規(guī)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將抗菌藥物采購目錄（附件2，包括采購抗菌藥物的類別、通用名稱、劑型和規(guī)格）于7月1日前向核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，填寫“安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購申請表”（附件3），經(jīng)備案衛(wèi)生行政部門審核同意后，向省衛(wèi)生廳提出申請，并詳細(xì)說明理由，經(jīng)省衛(wèi)生廳核準(zhǔn)同意后方可采購。

因特殊感染患者治療需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本機(jī)構(gòu)采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時(shí)采購程序。臨時(shí)采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物通用名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時(shí)采購程序不得超過5次。如果超過5次，抗菌藥物管理工作組要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加，并在調(diào)整后半月內(nèi)報(bào)核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，有條件的可利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測；分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。

（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。二級以上醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求向全國和安徽省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。

（九）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作組對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。

（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評。每個(gè)月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，[jl2] 重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。

對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次及以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，暫停其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)3個(gè)月，并進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理再培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，恢復(fù)其相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)；恢復(fù)處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次及以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

（十一）[jl3] 充分發(fā)揮我省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)作用。安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理質(zhì)量控制中心承擔(dān)省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)的日常監(jiān)測與管理工作，與全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)互聯(lián)互通，定期公布我省抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，在我廳領(lǐng)導(dǎo)下督促和指導(dǎo)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理應(yīng)用抗菌藥物。

（十二）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。衛(wèi)生部和我廳將根據(jù)抗菌藥物監(jiān)測情況對全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的，召集醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一責(zé)任人誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報(bào)。

（十三）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。各級衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改、通報(bào)批評處理；問題嚴(yán)重的，追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人責(zé)任。

六、活動方式

（一）自查自糾。醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真排查梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問題，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導(dǎo)檢查。

1.專項(xiàng)檢查。各級衛(wèi)生行政部門組織開展轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查。衛(wèi)生部和我廳將結(jié)合2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動組織全省專項(xiàng)督導(dǎo)檢查。

2.重點(diǎn)抽查。我廳將對全省部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)抽查和飛行檢查。

3．各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定，分別對抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問題予以處理。

（三）總結(jié)交流。2011年11月20日前，各市級衛(wèi)生行政部門將本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動總結(jié)報(bào)送廳醫(yī)政醫(yī)管處。

七、工作要求

（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)改目標(biāo)的重要措施。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)從維護(hù)人民群眾利益角度出發(fā)，提高對此次活動重要性的認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，周密安排，層層落實(shí)責(zé)任制，采取有效措施保障活動的順利開展。

（二）突出重點(diǎn)，集中治理，務(wù)求實(shí)效。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本地區(qū)、本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)際情況，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過完善工作制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合，逐層突破，確?；顒尤〉脤?shí)效。

（三）認(rèn)真總結(jié)，查找不足，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在推進(jìn)活動不斷深入開展的同時(shí)，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機(jī)制，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長效工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

附件：

1．安徽省省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀

2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄

3．安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購申請表