各市衛(wèi)生局、民政局、財政局：

    為貫徹落實《省政府辦公廳關于印發(fā)全省醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》（蘇政辦發(fā)〔2011〕22號）及衛(wèi)生部、民政部、財政部《關于做好2011年新型農村合作醫(yī)療有關工作的通知》（衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2011〕27號）要求，使醫(yī)改成效盡快惠及廣大農村居民，現(xiàn)就做好我省2011年新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）工作通知如下：

    一、提高籌資水平，增加財政補助

    2011年起，各級財政對新農合的補助標準從每人每年120元提高到每人每年200元，原則上農民個人繳費提高到每人每年50元，經濟困難地區(qū)可以分兩年到位。其中，省級財政對經濟困難地區(qū)分檔予以補助，對非困難地區(qū)采取年度考核方式以獎代補，具體省補助標準見省衛(wèi)生廳、省財政廳《關于調整新型農村合作醫(yī)療省補助標準的通知》（蘇衛(wèi)規(guī)財〔2011〕26號、蘇財社〔2011〕56號）。資助符合規(guī)定條件的醫(yī)療救助對象參加新型農村合作醫(yī)療。各地要按照《江蘇省新型農村合作醫(yī)療條例》規(guī)定，加大籌資力度，提高籌資標準和補助水平，確定的籌資標準應當不低于本地區(qū)上一年度農村居民人均純收入的百分之三，并應當高于國家規(guī)定的最低籌資標準，使新農合籌資水平與當?shù)亟洕鐣l(fā)展相適應。

    二、優(yōu)化統(tǒng)籌補償方案，提高保障水平

    進一步提高保障水平，將新農合統(tǒng)籌區(qū)域政策范圍內住院費用報銷比例提高到70%左右，統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到當?shù)剞r村居民年人均純收入的8倍以上。全面實施門診統(tǒng)籌，將鄉(xiāng)村一體化管理的村衛(wèi)生室全部納入新農合定點醫(yī)療機構范圍，實行計算機結報補償。合理分配住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金，實施基本藥物制度地區(qū)根據(jù)一般診療費的支付需要，門診統(tǒng)籌基金使用占比可提高到25—30%。按照省衛(wèi)生廳《關于規(guī)范和完善新型農村合作醫(yī)療補償方案的通知》（蘇衛(wèi)農衛(wèi)〔2010〕15號）要求，將重性精神病等慢病門診治療納入門診特殊病種費用支付范圍。各統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生、財政部門應在綜合分析歷年補償方案運行和基金使用等情況的基礎上，結合籌資標準的提高，優(yōu)化調整統(tǒng)籌補償方案，適當提高縣鄉(xiāng)兩級住院費用補償標準，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設定的住院費用政策補償比要提高到75—80%，縣級醫(yī)院要力爭提高到65%。各地要以市為單位形成基本統(tǒng)一、規(guī)范的新農合補償方案，做到各統(tǒng)籌地區(qū)在起付線、封頂線、報銷藥品目錄、診療項目、縣外定點機構補償比例等方面的統(tǒng)一。

    三、擴大重大疾病保障試點工作，緩解農村居民重大疾病費用負擔

    各地要按照省衛(wèi)生廳、省民政廳、省物價局印發(fā)的《江蘇省全面開展提高農村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平工作實施方案》（蘇衛(wèi)農衛(wèi)〔20011〕8號）精神，全面開展提高農村兒童白血病、先天性心臟病醫(yī)療保障水平工作。進一步將終末期腎病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病等病種納入重大疾病救治的病種范圍，顯著提高報銷補償比例，補償標準和服務管理工作參照農村兒童重大疾病救治方案執(zhí)行。對于擴大試點的救治病種，主要安排在縣級醫(yī)療機構實行定點救治。重大疾病保障工作要以臨床路徑為基礎，積極推行按病種付費，推進診療和收費的規(guī)范化，提高醫(yī)療服務質量，控制醫(yī)藥費用不合理增長。

    四、加快推進支付制度改革，控制醫(yī)藥費用不合理增長

    在門診費用控制方面，各地要在開展門診統(tǒng)籌的同時推行門診總額預付制度，對超出總控費用指標的，主要由醫(yī)療機構承擔；對總控指標有結余的，可以部分留用，或通過提高報銷比例的方式，調動醫(yī)療機構控費積極性。原則上門診統(tǒng)籌基金支付范圍僅限于鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構。在住院費用控制方面，要大力推進按病種付費改革。今年，各統(tǒng)籌地區(qū)縣級醫(yī)院實施按病種定額付費的病種數(shù)要達到20個以上，結算病人數(shù)力爭達到住院病人總數(shù)的30%。對于未納入按病種付費范圍的病種，積極實施與按床日付費等相結合的混合支付方式，探索建立住院費用總額控制的機制，在基金預算上對定點醫(yī)療機構實施支付總量的控制。醫(yī)療機構要配合支付方式改革，完善各項內部管理制度，建立自我約束機制。各級衛(wèi)生行政部門特別是縣級衛(wèi)生行政部門要進一步強化對定點醫(yī)療機構服務行為的監(jiān)管，特別是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營醫(yī)療機構的管理，要建立起有效的制約機制，使新農合的管理經辦與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務相分離。要從衛(wèi)生行政管理、第三方付費管控和醫(yī)療機構內部業(yè)務管理等方面，加大監(jiān)管工作力度。

    五、強化基金監(jiān)管，確?；鹌椒€(wěn)運行

    一是嚴格執(zhí)行新農合基金財務會計制度，加強基金監(jiān)督管理，規(guī)范監(jiān)管措施，健全監(jiān)管機制，杜絕挪用和違規(guī)使用基金、騙取套取基金等行為。二是加強基金收支預算管理，建立基金運行分析和風險預警制度，防范基金風險，提高使用效率。既要避免部分地區(qū)統(tǒng)籌基金結余過多，又要防止部分地區(qū)收不抵支。三是繼續(xù)加強對新農合基金的監(jiān)督檢查，并將新農合基金列入各地的審計計劃，定期予以專項審計并公開審計結果。四是嚴格執(zhí)行新農合三級定期公示制度，并納入村務公開內容。進一步完善監(jiān)督舉報制度，建立信訪內容核查、反饋機制，充分發(fā)揮社會和輿論的監(jiān)督作用。五是加大對違反各項基金政策行為的查處力度。對有組織進行騙取、套取基金的行為要依法依規(guī)嚴厲查處，違規(guī)的醫(yī)療機構要取消定點資格，對醫(yī)療機構主要負責人要追究責任，重大案件要予以通報。

    六、配合國家基本藥物制度實施，促進農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制改革

    發(fā)揮新農合在農村居民醫(yī)藥費用支付中的主導作用，通過調整補償方案和支付制度，促進國家基本藥物制度的實施和完善基層醫(yī)療機構補償機制。各地要將鄉(xiāng)鎮(zhèn)級的報銷目錄調整為國家基本藥物目錄及省增補藥物目錄，村衛(wèi)生機構只配備使用國家基本藥物目錄，縣級以上的報銷目錄應包含全部國家基本藥物目錄和省增補藥物目錄。在已實施基本藥物零差率銷售及開展新農合門診統(tǒng)籌的地區(qū)，將鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機構現(xiàn)有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本合并為一般診療費，不再單設藥事服務費。各市要根據(jù)《省政府辦公廳關于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2011〕18號）的要求，合理確定新農合基金對鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構一般診療費的支付標準，采取門診總額預付的方式納入新農合門診統(tǒng)籌報銷范圍。要根據(jù)近2－3年來鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機構的就診人次數(shù)、次均門診費用、診療和藥品費用水平等數(shù)據(jù)，科學測算，綜合各種因素后確定門診統(tǒng)籌基金包干使用總額，同時探索實施住院補償總額預算管理或按床日付費改革，以此為抓手，促進鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構按照功能定位合理提供基本醫(yī)療服務，推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構一體化管理，規(guī)范鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構用藥行為。

    七、加快新農合信息系統(tǒng)建設，推進異地就醫(yī)聯(lián)網即時結報

    各地要加快新農合信息化建設，按照新農合管理信息系統(tǒng)建設規(guī)范等要求，實現(xiàn)本地業(yè)務系統(tǒng)與新農合省級信息平臺的聯(lián)接。要注重發(fā)揮信息化在新農合管理工作中的作用，進一步完善新農合管理信息系統(tǒng)，把人員參合、資金收繳、醫(yī)療服務、補償結算等各個環(huán)節(jié)納入監(jiān)控范圍，加強新農合信息數(shù)據(jù)的分析和利用，提高監(jiān)管效率。統(tǒng)籌地區(qū)要按照《省衛(wèi)生廳關于推進新型農村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網即時結報工作的實施意見》（蘇衛(wèi)農衛(wèi)〔2011〕4號）要求，至少與5所省公布的聯(lián)網醫(yī)院簽訂定點服務協(xié)議，異地就醫(yī)聯(lián)網即時結報率不低于70%，依托新農合異地就醫(yī)管理系統(tǒng)，合理控制轉外就醫(yī)人員比重，實行異地就醫(yī)人員住院信息的在線全過程管理。各市基本統(tǒng)一新農合補償政策的，原則上由市衛(wèi)生局統(tǒng)一組織轄區(qū)內各統(tǒng)籌地區(qū)合管辦與相關聯(lián)網醫(yī)院簽訂定點服務協(xié)議。做好新農合信息系統(tǒng)與健康檔案、公共衛(wèi)生、醫(yī)院管理等信息系統(tǒng)的整合與銜接，使之成為涵蓋農村居民參合、就醫(yī)、結算、預防保健、健康信息的綜合健康“一卡通”。

    八、加強管理經辦能力建設，創(chuàng)新經辦模式

    要加強新農合管理經辦機構建設，完善經辦機構內部各項管理制度，健全新農合基金使用內部控制機制，繼續(xù)加強管理經辦人員隊伍建設，定期開展政策和業(yè)務培訓，提高經辦服務水平，為參合農民提供高效便捷的服務。要大力推行縣級合管辦向鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐經辦審核人員的做法，加強基層監(jiān)管力量。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級經辦審核人員由衛(wèi)生院兼任的，要限期改正，確保經辦審核人員的獨立性。鼓勵各地在規(guī)范有序，強化監(jiān)管的基礎上采取政府購買服務的方式，委托具有資質的商業(yè)保險機構開展新農合經辦服務，探索第三方經辦的有效形式，但不得將基金用于支付商業(yè)保險機構的經辦管理費用。有條件的地區(qū)，可依托商業(yè)保險機構的統(tǒng)一經辦平臺，積極探索建立補充性醫(yī)療保險，加強與基本醫(yī)療保障制度的銜接，完善農村醫(yī)療保障體系建設。

江蘇省衛(wèi)生廳
江蘇省民政廳
江蘇省財政廳

二〇一一年五月三十一日