6月19日，李強(qiáng)(化名)醫(yī)生忙碌了一上午。他工作的地方是安徽省合肥市廬陽區(qū)雙崗街道小崗區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

這是個不大的診所，四間門面，約160平米。但病人很多，記者和他不到5分鐘的談話被打斷4次，隨后的采訪只得趁午飯的間隙進(jìn)行。

僅李強(qiáng)一人，平均每天就要看30個病人。李強(qiáng)認(rèn)為，“比醫(yī)改之前相比，工作量加大了”。

小崗區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站取消了合肥市自2006年起實(shí)行13%的藥品加成率，實(shí)行基本藥物零差價，這給患者帶來的最直接實(shí)惠就是藥價比以前便宜。

雙崗街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的李鑫院長告訴時代周報，“我們現(xiàn)在進(jìn)藥由政府指定，都是同類藥品中價格最低的那一家。”

李鑫對目前的藥價表示滿意，“現(xiàn)在都是零差價銷售，價格肯定比外面便宜。”

安徽藥品招標(biāo)實(shí)行“雙信封”制度，第一個信封就是質(zhì)量。用李鑫的話說，只有質(zhì)量合格，才能去比價格，所以質(zhì)量絕對有保證。

藥價便宜，是緣于安徽省自2009年度11月起逐步推行的“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革”，這一改革由安徽首創(chuàng)，因此也被稱為“安徽模式”。

安徽官方消息稱，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行基本藥物制度，所有醫(yī)院通過集中招標(biāo)采購400余種基本藥物，且全部按照采購價出售給患者。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制也是改革目標(biāo)，安徽確定“政府辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是非營利的公益性事業(yè)單位，其舉辦和發(fā)展費(fèi)用由政府負(fù)責(zé)，運(yùn)行費(fèi)用通過服務(wù)收費(fèi)和多渠道補(bǔ)償承擔(dān)”。

經(jīng)過一年多實(shí)踐，獲得高層嘉許的“安徽模式”或?qū)⒃谌珖茝V。

國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛?cè)涨氨硎荆磥?-3個月，將在全國集中推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合改革，初步建立起新的運(yùn)行機(jī)制。

“安徽模式”的推廣早有征兆。去年發(fā)布的關(guān)于基本藥物集中采購的國務(wù)院辦公廳2010年56號文，就是以安徽省試點(diǎn)經(jīng)驗為“藍(lán)本”。

就在今年1月6日，衛(wèi)生部部長陳竺在出席全國衛(wèi)生工作會議時也明確提出，各地要借鑒安徽的經(jīng)驗，推進(jìn)基本藥物制度。

此后，又有多地醫(yī)改方案中將基層綜合改革寫進(jìn)文件，并借鑒安徽經(jīng)驗開始了相關(guān)改革。

價低者得

利用“雙信封”制(經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書和商務(wù)標(biāo)書)來進(jìn)行基本藥物招標(biāo)，被視為“安徽模式”最大的特點(diǎn)。

具體而言，“經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書”主要對企業(yè)生產(chǎn)規(guī)模、配送能力、銷售額以及GMP(GSP)認(rèn)證、藥品質(zhì)量抽 驗抽查情況、電子監(jiān)管能力等指標(biāo)進(jìn)行評審，合格的企業(yè)再經(jīng)過“商務(wù)標(biāo)書”評審，最終由價格最低者中標(biāo)。

但在實(shí)際操作中，幾乎所有藥品生產(chǎn)企業(yè)都能滿足“經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書”要求，最終只由“價格最低”因素決定。

其實(shí)，為壓低藥價，安徽省還推出了其他硬性原則，譬如“一廠一品一規(guī)”模式。

該模式規(guī)定，原則上一種基本藥物的品規(guī)只中標(biāo)一家藥品生產(chǎn)企業(yè)，且該企業(yè)獲得全省所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的市場份額。

來自安徽省衛(wèi)生廳的數(shù)據(jù)表明，試行以來，安徽省基本藥物集中采購平均降價47.22%，比醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際采購價降低8%。

此舉對藥品降價成效顯著，安徽省衛(wèi)生廳的官員認(rèn)為，中標(biāo)價格明顯低于之前各地招標(biāo)的中標(biāo)價格。

但平均降價率并非如同官方宣稱的那么好，合肥市某區(qū)級醫(yī)院主治醫(yī)生蔣江批評平均降價率是表面文章。

蔣江舉例說：“一種藥降價100%，另一種降價0.02%，平均下來就是降價50%左右。但降價100%的藥品，采購量明顯大于降0.02%的藥品采購量?！?/p>

降100%的藥品，廠家不配送，醫(yī)院也不愿意開。蔣江認(rèn)為，平均降價率是表面文章，沒什么意思。

安徽推行的“價低者得”、“以量換價”藥品采購方式，在壓低藥價的同時，也帶來不少隱患，引發(fā)業(yè)內(nèi)諸多質(zhì)疑。

出自浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會和安徽省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會的聯(lián)合調(diào)研報告顯示，從安徽省中標(biāo)的863個品規(guī)分析，單價1元以下的占20.9%，5元以下的占66.9%，10元以下的占82%。

中標(biāo)價低將帶來嚴(yán)重質(zhì)量隱患，調(diào)查認(rèn)為諸多藥品“價格虛低”，導(dǎo)致有些中標(biāo)價已無法補(bǔ)償原輔料及包裝成本，甚至僅為正常成本的1/3。

以復(fù)方丹參片為例，60片/瓶的中標(biāo)價僅為0.95元，由四川蜀中制藥有限公司奪得。

而羚銳制藥董事長熊維政此前透露，羚銳制藥生產(chǎn)該規(guī)格復(fù)方丹參片的成本是每瓶3.59元。

中標(biāo)企業(yè)的復(fù)方丹參片“是怎么生產(chǎn)出來的，是否能治病”?熊維政對此表示質(zhì)疑。

其實(shí)蜀中制藥有限公司在今年4月就因質(zhì)量問題，被責(zé)令停產(chǎn)整頓。

蜀中停產(chǎn)，安徽基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)便面臨復(fù)方丹參片無藥可開的困境，只能“處方外配，讓患者去藥店買藥”。

采購不足

“價低者得”還導(dǎo)致“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象凸顯。上述聯(lián)合調(diào)研報告還顯示，在全國100強(qiáng)制藥企業(yè)中，2009年銷售收入占全國42%，但在安徽省僅249個品規(guī)中標(biāo)，占中標(biāo)品規(guī)總數(shù)的28.85%。

勝者多為中小企業(yè)，品牌藥企則無奈出局，以浙江省為例，胡慶余堂、海正藥業(yè)、中美華東等主流企業(yè)的品牌藥幾乎全軍覆沒。

最低價中標(biāo)模式的要害，是扶小扶劣。調(diào)研報告認(rèn)為，此舉 “為生產(chǎn)假劣藥品提供了生存空間” 。

而“量價結(jié)合”的美麗神話，也被證明并非圓滿。安徽省曾承諾的采購總額高達(dá)388億元，但實(shí)際采購額僅為4.45億元。

浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會的測算稱，從去年9月截至今年4月1日，安徽全省實(shí)際采購額僅4.45億元，完成參考采購額的1.14%。

從具體品種分析，有11個品規(guī)零采購，完成公布采購量10%以下的有352個品規(guī)，完成公布采購量10%以上、30%以下的共計216個品規(guī)，占全部采購品規(guī)的27%。

從不同價位的品規(guī)分析顯示，1元以下的180個品規(guī)中有97%的品規(guī)沒有完成采購參考量，在1元-10元的品規(guī)中，有87%的品規(guī)沒有完成參考量，而在10元以上的品規(guī)，僅有62%的品規(guī)沒有完成參考量。

浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會的測算表明，高價藥易沽，而低價藥少人問津。

在香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強(qiáng)看來，“中標(biāo)價低于成本價，大藥企不愿造假，一些中小藥企為搶占市場，豁出去，先中標(biāo)再說”。

但中標(biāo)后，“發(fā)現(xiàn)一直虧下去也不是辦法，于是找各種借口不供貨”。莊一強(qiáng)認(rèn)為采購量不足，才是主要原因。

“確實(shí)會有廠家故意缺貨?！?合肥市廬陽區(qū)雙崗街道小崗區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)生李強(qiáng)稱，“可能是怕虧本吧?！?/p>

盡管是基本藥物制度的試點(diǎn)省份，但基本藥物在安徽基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的使用量，也未見飽和。

調(diào)研還顯示，安徽省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均采購額為25萬元，每家衛(wèi)生院采購265個品規(guī)，僅占中標(biāo)品規(guī)的30%;實(shí)際使用210個品規(guī)，占中標(biāo)品規(guī)的24%。

事實(shí)上，絕大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了滿足患者的用藥需求和增加收入，普遍采購和使用標(biāo)外藥品。

時代周報記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，不少基層衛(wèi)生院還開辦零售藥店，或與零售藥店建立聯(lián)盟，通過處方外配，銷售失標(biāo)藥品。

李強(qiáng)透露，“我們服務(wù)站進(jìn)的藥當(dāng)中有10%是目錄以外的藥，目錄內(nèi)的藥不加價，目錄外的藥加價13%賣。”

不可持續(xù)

在北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕看來，安徽基層醫(yī)改就是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)搞收支兩條線。

但這樣會削弱基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極性，顧昕警告稱，這是比藥品質(zhì)量下降、供應(yīng)量跟不上更大的問題。

其實(shí)安徽方面也意識到上述問題。安徽省衛(wèi)生廳廳長高開焰在4月14日表示，要完善績效考核拉開分配差距，充分調(diào)動主要技術(shù)骨干的積極性。

“調(diào)動積極性的方式是加強(qiáng)績效考核，你沒積極性干活，就得派人考核你”，顧昕批評安徽的做法是“滑天下之大稽”。

缺少積極性給安徽模式帶來麻煩，“沒積極性，就會春辦秋黃，不可持續(xù)。”顧昕擔(dān)心，“如果全國推廣，那全國都沒積極性了?！?/p>

上海市勞動和社會保障學(xué)會青年學(xué)者委員會副主任、上海交通大學(xué)教師張錄法表示：“收支兩條線的難點(diǎn)就是如何建立激勵機(jī)制”。

張錄法認(rèn)為，如果采用醫(yī)療質(zhì)量、投訴率、治愈率、病人滿意率等指標(biāo)，很多都是隱性指標(biāo)，很難達(dá)到科學(xué)的程度。

顧昕建議讓所有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，藥品零售價格采用省內(nèi)中標(biāo)價，醫(yī)院就會自己組團(tuán)，聯(lián)合起來去跟藥廠或經(jīng)銷商砍價。

至于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可自主采購藥品目錄里的藥品，可自主決定加價率。不能更換藥品，也不能換品牌。

顧昕表示，醫(yī)院談到什么進(jìn)貨價，那是醫(yī)院的事兒，談得越低，醫(yī)院賺的差價就越高。

患者只需關(guān)心藥品的最后零售價，而零售價就等于中標(biāo)價，就是等同于現(xiàn)在的零差率。

顧昕認(rèn)為，這樣既可讓醫(yī)院的所有藥品價格普降15%左右，醫(yī)院也有積極性，財政亦無需投入，窮地方和富地方都適用。