近期有不少關(guān)于上海醫(yī)聯(lián)體的報(bào)道，社會(huì)熱議也很多。這項(xiàng)旨在通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間資源整合、分工協(xié)作、分級(jí)就診等創(chuàng)新機(jī)制，引導(dǎo)市民分層就醫(yī)，優(yōu)化就醫(yī)秩序的措施，并沒有引來市民贊同。有統(tǒng)計(jì)表明，近七成市民不贊成醫(yī)聯(lián)體，其中有近五成市民認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體會(huì)使自己失去選擇醫(yī)院的自由，兩成擔(dān)心會(huì)延誤病情。上海醫(yī)聯(lián)體政策出臺(tái)的初衷為何會(huì)與實(shí)施現(xiàn)實(shí)產(chǎn)生這么大的差異？它的癥結(jié)究竟在什么地方？醫(yī)聯(lián)體這種模式，能達(dá)到醫(yī)改的目標(biāo)嗎？若要醫(yī)聯(lián)體取得成功，關(guān)鍵因素在于哪？
        醫(yī)聯(lián)體與看病難
        首先我們需要清楚造成看病難的原因，然后才能知道采取什么樣的解決辦法。造成看病難的根本原因有兩個(gè)：第一，符合質(zhì)量的醫(yī)生人數(shù)太少；第二，現(xiàn)有的體制阻礙了稀缺醫(yī)生人才的流動(dòng)，使得符合質(zhì)量的醫(yī)生無法發(fā)揮更大的作用和潛力。
        我國目前大約有兩百萬醫(yī)生，每千人口大約有1.5個(gè)醫(yī)生。在世界上的十個(gè)人口大國中，我國的醫(yī)生與人口的比例位于中間位置。然而，具有大學(xué)本科教育的醫(yī)生只占約三分之一，具有醫(yī)學(xué)博士教育水平的醫(yī)生還不到1%。如果采用其他國家的醫(yī)學(xué)博士標(biāo)準(zhǔn)，那么我們的醫(yī)生人口比只有印度的四十分之一。因此，符合質(zhì)量醫(yī)生人數(shù)的極端缺乏和供不應(yīng)求，是造成我們看病難的根本原因。
       在其他國家，從事基層醫(yī)療的醫(yī)生并不是低水平的醫(yī)生，而是同樣受過全面系統(tǒng)醫(yī)學(xué)博士教育和訓(xùn)練的全科醫(yī)生，所以他們完全能夠承擔(dān)疾病診斷和基礎(chǔ)治療的責(zé)任。而在我國，從事基層醫(yī)療的醫(yī)生一般缺乏系統(tǒng)的教育和訓(xùn)練，往往無法承擔(dān)診斷疾病的責(zé)任，所以使得病人需要去大醫(yī)院首診。當(dāng)然，不排除存在病人盲目就醫(yī)的情況。如果我們無法從根本上解決這個(gè)問題，任何其他辦法都只能治表。不管采取醫(yī)聯(lián)體還是其他辦法，病人還是不會(huì)愿意去基層醫(yī)療就醫(yī)。
       在我國目前高質(zhì)量醫(yī)生資源非常有限的情況下，如果我們合理使用的話，還是有提高使用效率的余地。但是我們關(guān)于醫(yī)生的一些制度規(guī)定和體制，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)生的合理流動(dòng)。例如，規(guī)定醫(yī)生必須定點(diǎn)執(zhí)業(yè)，只能在一家醫(yī)院里工作，醫(yī)生都只是某一家醫(yī)院的雇員，難以進(jìn)行個(gè)體行醫(yī)。如果醫(yī)聯(lián)體能夠推動(dòng)高質(zhì)量醫(yī)生在不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間流動(dòng)，確實(shí)可以提高醫(yī)生的利用效率。然而，我們目前不同級(jí)別的醫(yī)療單位隸屬于不同的管理體制，不打破這種體制約束，即使在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，醫(yī)生也無法自由流動(dòng)。醫(yī)生不流動(dòng)的話，如何能夠讓病人流動(dòng)起來？在許多國家里，從事基層醫(yī)療的全科醫(yī)生是個(gè)體或民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作者，自己本身是自己的雇主，所以享受充分的自主權(quán)和流動(dòng)權(quán)。醫(yī)生可以與任何醫(yī)院簽約，將病人自由轉(zhuǎn)診給其他專家和醫(yī)院。醫(yī)生與醫(yī)院之間是一種流動(dòng)組合的彈性關(guān)系。
        因此，在我國目前的情況下，醫(yī)生本身的流動(dòng)是病人流動(dòng)的前提條件。要使醫(yī)聯(lián)體能夠在解決看病難問題上發(fā)揮一些作用的話，首先必須解決醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部合理流動(dòng)的問題。如果醫(yī)聯(lián)體是一個(gè)實(shí)體性組織的話，原來各個(gè)組成單位的原有體制必須打破，變成一個(gè)單一的體制，或形成一種新體制。如果醫(yī)聯(lián)體是一個(gè)虛體的話，各個(gè)組成單位本身必須享有充分的獨(dú)立自主權(quán)，這樣才能夠?qū)⒇?cái)務(wù)和治療關(guān)系在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部重新組合。當(dāng)然，不要忘記，在我國目前的情況下，醫(yī)聯(lián)體本身并不能從根本上解決看病難題，這需要符合質(zhì)量的醫(yī)生人數(shù)極大增長。
        醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)療質(zhì)量、病人選擇權(quán)
        無獨(dú)有偶，目前美國也在推動(dòng)發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，稱為“醫(yī)療責(zé)任組織”（Accountable Care Organization, ACO）。但是，美國推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體主要是力圖達(dá)到兩個(gè)目的：第一，系統(tǒng)管理和協(xié)調(diào)病人的治療全過程，提高醫(yī)療質(zhì)量；第二，通過提高醫(yī)療質(zhì)量、減少不必要的檢查治療、避免醫(yī)療事故，節(jié)省和控制醫(yī)療費(fèi)用。這是奧巴馬醫(yī)改方案中的一個(gè)重要內(nèi)容，目前美國聯(lián)邦政府的老人醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃正在積極推動(dòng)試點(diǎn)。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用過度增長，也是許多國家醫(yī)改的重要內(nèi)容。這表明，除了有助于解決看病難問題之外，醫(yī)聯(lián)體可以在醫(yī)改中發(fā)揮更大的作用。
        醫(yī)聯(lián)體之所以稱之為“醫(yī)療責(zé)任組織”，這意味著醫(yī)療服務(wù)方不僅要對(duì)治療某一個(gè)具體疾病負(fù)責(zé)，而且要對(duì)病人的整個(gè)治療過程負(fù)責(zé)，對(duì)病人的健康負(fù)責(zé)。因此，醫(yī)療方的責(zé)任范圍大大擴(kuò)展，也更需要強(qiáng)調(diào)治療的質(zhì)量和效果。這不是某一個(gè)醫(yī)生、某一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能夠承擔(dān)的責(zé)任，而需要在各個(gè)有關(guān)的治療方之間進(jìn)行協(xié)調(diào)，對(duì)病人進(jìn)行系統(tǒng)了解、溝通和治療的協(xié)調(diào)。這需要有一個(gè)具有一定規(guī)模的醫(yī)療聯(lián)合體，將病人的治療全過程都包含在內(nèi)。特別是對(duì)于患有慢性病的病人來說，治療過程需要涉及各種不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容，包括急性發(fā)病的治療、慢性病的管理和護(hù)理、藥品治療等。
        醫(yī)聯(lián)體要能夠承擔(dān)起對(duì)病人治療全過程和健康的責(zé)任，其前提是醫(yī)聯(lián)體與病人之間需要保持一種穩(wěn)定和持續(xù)的聯(lián)系。在特殊情況下，病人仍然可以在醫(yī)聯(lián)體之外接受治療，但是醫(yī)聯(lián)體還需要了解病人的治療情況。因此，病人與治療方之間的相對(duì)穩(wěn)定關(guān)系，以及醫(yī)療方對(duì)病人所有治療情況的全面掌握，是保證醫(yī)聯(lián)體能夠?qū)Σ∪酥委熧|(zhì)量和健康負(fù)責(zé)的重要條件，也是醫(yī)聯(lián)體本身成功的重要條件。
        如何保持穩(wěn)定的醫(yī)患聯(lián)系，這是醫(yī)聯(lián)體成功面臨的巨大挑戰(zhàn)。這在一個(gè)地理上相對(duì)比較偏僻、人口不多的地方，當(dāng)只有一個(gè)醫(yī)聯(lián)體存在，沒有其他競爭對(duì)手的情況下，保持病人與醫(yī)聯(lián)體之間的穩(wěn)定關(guān)系不是一個(gè)問題。然而在人口多的大城市中，存在好幾個(gè)大醫(yī)院，可以組成好幾個(gè)醫(yī)聯(lián)體。在這樣的條件下，如果我們排除采取強(qiáng)制的行政手段來限制病人流動(dòng)，如何讓病人相對(duì)穩(wěn)定在某一個(gè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，這是一個(gè)不小的難題。
         醫(yī)聯(lián)體吸引病人的關(guān)鍵條件是，其本身具有全面系統(tǒng)的醫(yī)療資源，包括高質(zhì)量的醫(yī)生。除非在特殊情況下，病人不需要離開醫(yī)聯(lián)體去尋求治療。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也是吸引病人的重要條件，這里的質(zhì)量還包括服務(wù)態(tài)度，對(duì)病人需要的及時(shí)反應(yīng)，對(duì)病人的尊重等。這樣，在各個(gè)醫(yī)聯(lián)體之間便存在一種對(duì)病人的競爭，這也會(huì)促使醫(yī)療服務(wù)方提高治療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。
         除了醫(yī)療服務(wù)方需要具備各種條件外，醫(yī)療保險(xiǎn)也應(yīng)當(dāng)發(fā)揮經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的作用。在醫(yī)保費(fèi)用上，在治療時(shí)病人的現(xiàn)金支付水平上，可以采取各種激勵(lì)辦法來引導(dǎo)病人的流向。例如，對(duì)于選擇參加醫(yī)聯(lián)體的人，醫(yī)保繳費(fèi)水平可以相對(duì)降低。當(dāng)人們參加了醫(yī)聯(lián)體后，在需要使用醫(yī)療服務(wù)時(shí)，還是可以有選擇治療方的權(quán)利，仍然可以在醫(yī)聯(lián)體之外接受治療。除了特殊需要外，如果選擇在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部接受治療的話，可以讓病人承擔(dān)較低的共付金額。這些經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施可以發(fā)揮一定的調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)病人與醫(yī)聯(lián)體之間保持相對(duì)穩(wěn)定的聯(lián)系。
          醫(yī)聯(lián)體與控制醫(yī)療費(fèi)用、推動(dòng)醫(yī)改
          醫(yī)療費(fèi)用的過度上漲與醫(yī)療費(fèi)用的支付方式之間有很重要的聯(lián)系。傳統(tǒng)上使用的按項(xiàng)目付費(fèi)的方式，刺激醫(yī)療服務(wù)方使用更多的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，使用價(jià)格昂貴的醫(yī)療項(xiàng)目，來達(dá)到提高收入的目的。如果我們采用按人頭付費(fèi)的方式，醫(yī)療服務(wù)方便會(huì)失去增加服務(wù)數(shù)量和使用昂貴服務(wù)項(xiàng)目的動(dòng)力。但是，按人頭付費(fèi)要求病人與醫(yī)療服務(wù)方之間存在穩(wěn)定的關(guān)系，從而醫(yī)療方能夠?qū)Σ∪说恼麄€(gè)治療過程負(fù)責(zé)，能夠承擔(dān)病人醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)聯(lián)體的存在與醫(yī)療費(fèi)用支付方式的改革兩者之間是密切相關(guān)的。當(dāng)病人穩(wěn)定在某個(gè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)時(shí)，醫(yī)療付費(fèi)方（醫(yī)保）便可以與醫(yī)聯(lián)體簽約，按照醫(yī)聯(lián)體承包的人數(shù)來支付人頭費(fèi)用。
         當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用的支付方式從按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)化為捆綁式的付費(fèi)方式時(shí)，意味著醫(yī)療服務(wù)方承擔(dān)一定的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，從而具有控制醫(yī)療費(fèi)用增長的動(dòng)力。與此同時(shí)，我們便需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，防止出現(xiàn)通過偷工減料、降低服務(wù)質(zhì)量來獲得經(jīng)濟(jì)收益的情況。因此，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核和監(jiān)管需要與醫(yī)療支付方式的改革配套進(jìn)行。醫(yī)聯(lián)體的存在也為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供了客觀條件。在一個(gè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的各個(gè)機(jī)構(gòu)之間，可以通過統(tǒng)一的信息系統(tǒng)來管理病人，對(duì)于病人的治療過程進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)。因此，我們還需要相應(yīng)建立對(duì)整個(gè)醫(yī)聯(lián)體質(zhì)量的考核體系和信息收集的系統(tǒng)。
        綜上所述，僅僅依靠醫(yī)聯(lián)體本身并不能有效解決我們現(xiàn)有的看病難問題。醫(yī)聯(lián)體在醫(yī)改中可以發(fā)揮更大的作用，但是需要有其他的配套措施。事實(shí)上，建立醫(yī)聯(lián)體、推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用支付方式的改革、建立醫(yī)療質(zhì)量考核信息系統(tǒng)，這三方面的內(nèi)容構(gòu)成了一個(gè)統(tǒng)一的醫(yī)改體系。這三者之間需要互相配合，才能發(fā)揮應(yīng)有的作用。這將有利于醫(yī)療資源的合理和有效利用，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，同時(shí)有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長，從而有利于推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，從數(shù)量驅(qū)動(dòng)型的醫(yī)療衛(wèi)生體制轉(zhuǎn)化為質(zhì)量驅(qū)動(dòng)型的醫(yī)療衛(wèi)生體制。