央視《每周質(zhì)量報(bào)告》欄目繼11月13日曝出克林霉素磷酸酯注射液公立醫(yī)院零售價(jià)比出廠價(jià)高出20倍后，11月20日《再問高價(jià)藥》，曝出常用藥品中間利潤竟超過65倍。自13日播出后許多政府官員、專家學(xué)者發(fā)表了關(guān)于藥價(jià)虛高原因的文章，國務(wù)院醫(yī)改辦孫志剛在央視《面對面》接受了專訪，衛(wèi)生部特聘專家、北大教授李玲也不失時(shí)機(jī)的發(fā)表了《基本藥物動了誰的奶酪？》一文，他們普遍認(rèn)為藥價(jià)虛高的原因是“政府財(cái)政投入不足”、“公益性不足”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“藥品流通環(huán)節(jié)過多、過濫、層層加價(jià)”、“醫(yī)療服務(wù)過度市場化”、 “基本藥物制度可以解決藥價(jià)虛高的問題”，真的是這樣嗎？

在分析上述問題之前，我們必須澄清一個(gè)事實(shí)，央視報(bào)道的藥價(jià)虛高2000%、6500%是北京市二三級公立醫(yī)院的情況，而不是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況?？墒?，孫志剛、李玲均以北京市沒有按照新的基本藥物招標(biāo)辦法進(jìn)行招標(biāo)為二三級醫(yī)院藥價(jià)虛高的借口，轉(zhuǎn)移了老百姓的視線。

我們首先看一下藥品招標(biāo)和藥品使用的情況，在06年國家強(qiáng)制推行順加加價(jià)15%、禁止二次議價(jià)后，雖然每年藥品招標(biāo)讓同一種藥品價(jià)格有所下降，但是在實(shí)際使用時(shí)，醫(yī)院為了獲取原有的藥品差價(jià)收益，必須通過采購價(jià)格更高的藥品才能實(shí)現(xiàn)，例如：06年前，中標(biāo)價(jià)為100元藥品，醫(yī)院順加15%為15元，通過二次議價(jià)可以獲得30元-60元的收益；06年后，醫(yī)院不得二次議價(jià)，只能以100元的中標(biāo)價(jià)購進(jìn)，醫(yī)院明知道藥價(jià)虛高，降低價(jià)格又不能獲得明收益，醫(yī)院一般會盡量采購價(jià)格更高的藥品，讓順加15%的藥品收益達(dá)到以前標(biāo)準(zhǔn)，維持醫(yī)院的正常運(yùn)行。虛高藥價(jià)下院方對醫(yī)生拿回扣視而不見，在回扣刺激下抗生素、中藥注射液、大輸液濫用成為世界第一，也是在這種情況下造成的。由于藥價(jià)虛高的情況愈演愈烈，增長速度非?？?，導(dǎo)致近三年來新增投入8500億元卻未能見到明顯效果，與政府投入多少并沒有直接的關(guān)系。

如果說是“以藥養(yǎng)醫(yī)”造成的，那為什么我國零售藥店、民營醫(yī)院、私人診所都是以通過市場競爭形成的市場價(jià)購進(jìn)，以不超過國家最高零售價(jià)銷售，它們的購銷差價(jià)率普遍達(dá)到40-65%，它們都是在“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以藥養(yǎng)店”，而它們銷售的藥品零售價(jià)與公立醫(yī)院藥品零售價(jià)相比要低得多，更沒有虛高到2000-6500%的離譜程度，央視報(bào)道：克林霉素磷酸酯出廠價(jià)為0.6元／支，山東私人診所從批發(fā)企業(yè)以0.64元／支購進(jìn)，實(shí)際零售價(jià)為2元／支，私人診所沒有按照12.65元／支銷售，這主要是市場競爭的結(jié)果，并不是私人診所不愿意掙錢，因?yàn)樵诨鶎佑兴幍?、民營醫(yī)院、其他私人診所的競爭，更為重要的是0.64元／支底價(jià)購進(jìn)時(shí)，不可能有任何回扣空間，沒有回扣，抗生素、大輸液濫用就不可能形成，所以藥價(jià)虛高和底價(jià)購進(jìn)的合理“以藥養(yǎng)醫(yī)”沒有任何關(guān)系，只有在順價(jià)加價(jià)15%、禁止二次議價(jià)倒逼生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)“高定價(jià)、大回扣”模式來“以藥養(yǎng)醫(yī)”才會出現(xiàn)當(dāng)今如此嚴(yán)重的問題。

如果說“藥品流通環(huán)節(jié)過多、過濫、層層加價(jià)”導(dǎo)致藥價(jià)虛高更是違背了基本的常識。

商務(wù)部主管醫(yī)藥商業(yè)的市場秩序司副司長溫再興介紹:“2011年1至9月,全國醫(yī)藥商業(yè)總計(jì)實(shí)現(xiàn)利潤90.5億元 ,毛利率為8.5%，平均凈利潤率為2.1%，與藥價(jià)虛高到2000%相比，可以忽略不計(jì)，更談不上藥品流通環(huán)節(jié)會造成藥價(jià)虛高。這是普通大眾都應(yīng)該有的常識。某藥業(yè)集團(tuán)的藥品不通過任何流通環(huán)節(jié)，生產(chǎn)企業(yè)直接開票銷售到公立醫(yī)院，平均藥價(jià)卻是其他同類藥品的近十倍，創(chuàng)造了全國藥品生產(chǎn)企業(yè)總銷量第一的奇跡，業(yè)內(nèi)無人不知，這也證明，藥價(jià)虛高與流通環(huán)節(jié)的多少無關(guān)。關(guān)鍵問題是15%的藥品價(jià)格管控政策，這么簡單問題，大家為何都不肯承認(rèn)呢？這一現(xiàn)象值得我們深思。

藥價(jià)虛高與“醫(yī)療服務(wù)過度市場化”有關(guān)嗎？

 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場份額占90%以上，公立醫(yī)院藥品全部執(zhí)行順價(jià)加價(jià)15%的政策，禁止“二次議價(jià)”，讓藥品銷售的價(jià)格競爭失靈，藥價(jià)高的離譜，看病難的離譜，如果有市場競爭，怎么可能出現(xiàn)這種情況？院長由衛(wèi)生行政部門任命、醫(yī)生不能自由流動，管辦不分、政事不分，試問我國的醫(yī)療服務(wù)何時(shí)有過市場化？請看周其仁教授的文章《這叫哪門子市場化？》。

 至于“公益性不足”，什么是公益性？

世界銀行顧問、中歐商學(xué)院的許小年教授認(rèn)為這個(gè)公益性的提法在學(xué)術(shù)界和理論界已經(jīng)成為了公害。他說從來沒有看到有人給公益性下一個(gè)定義，不知道什么叫公益性？這是一個(gè)在經(jīng)濟(jì)學(xué)里根本就不存在的概念，沒有任何政府部門，也沒有任何專家學(xué)者對“公益性”下定義。在公益性的概念都沒有厘定的情況下就有專家學(xué)者斷定“醫(yī)療衛(wèi)生是具有公益性的行業(yè)”，出現(xiàn)這種低級錯誤的原因是我們的經(jīng)濟(jì)學(xué)家急于當(dāng)“御醫(yī)”而不是當(dāng)“良醫(yī)”。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性在李玲教授看來就是補(bǔ)供方，要政府做總院長，直接提供廉價(jià)或者免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，自然要對公立醫(yī)院的藥品價(jià)格實(shí)行管制（如順價(jià)加價(jià)15%或者零差價(jià)），但實(shí)踐一再證明這種由政府直接配置資源，包辦并提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)注定是一個(gè)“效率低下、成本高昂、浪費(fèi)嚴(yán)重”且滋生腐敗的“公益性”實(shí)現(xiàn)方式，最后的結(jié)果是看病更難、更貴，財(cái)政難以為繼，“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性”這一提法的最大作用是做大職能部門，實(shí)現(xiàn)“部門利益制度化、法制化”，如果出現(xiàn)問題，永遠(yuǎn)將責(zé)任歸咎于“政府投入不足”。如果要談“公益性”，“公益性”應(yīng)該是讓所投入成本的效益最大化，即讓老百姓用最低的成本獲取最好的效果，最后讓老百姓得實(shí)惠。請參考朱恒鵬教授的《沒有邏輯的公立醫(yī)院公益性》一文。

至于“基本藥物制度可以解決藥價(jià)虛高的問題”，我們姑且不談用這一偽命題掩蓋公立醫(yī)院藥價(jià)虛高問題的卑劣。我們還是先來看一下基本藥物制度實(shí)施的情況，孫志剛主任親手打造的安徽省基本藥物招標(biāo)實(shí)施一年后反映出來如下問題：

一是量價(jià)掛鉤、單一貨源承諾，一個(gè)品規(guī)全省只有一家企業(yè)中標(biāo)的招標(biāo)方式，當(dāng)一個(gè)品規(guī)有多家藥品生產(chǎn)企業(yè)競爭時(shí)，極端的競爭方式逼迫企業(yè)不得不以 “跳水價(jià)”投標(biāo)，即接近甚至略低于當(dāng)時(shí)的生產(chǎn)成本價(jià)，這一“跳水價(jià)”不符合最基本的經(jīng)濟(jì)規(guī)律，當(dāng)面對原材料上漲、配送距離遠(yuǎn)、付款時(shí)間長等諸多市場變化時(shí)，企業(yè)將無法保障供應(yīng)。從各省實(shí)際中標(biāo)結(jié)果來看，這類品種占了基本藥物的三分之二；二是獨(dú)家品種、易于圍標(biāo)的品種中標(biāo)價(jià)依舊虛高,在安徽的基藥招標(biāo)之中依舊有近三分之一的品種中標(biāo)價(jià)是原來市場采購價(jià)的2倍以上，這些價(jià)格虛高的品種讓原來在大醫(yī)院的“高定價(jià)、大回扣”營銷模式蔓延到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同類藥品之中高價(jià)品規(guī)的銷量猛增。如中標(biāo)價(jià)20.01元的歸脾合劑158萬元的采購量就是中標(biāo)價(jià)2元的歸脾丸0.3萬元采購量的527倍。在零差率政策下，醫(yī)生收受回扣的行為不影響醫(yī)院的收益，不拿白不拿，院長對此變?yōu)楸犚恢谎坶]一只眼；三是許多療效確切、安全可靠的藥品因中標(biāo)價(jià)格低而沒有醫(yī)生開，卻抱怨合適的中標(biāo)品種數(shù)量過少、要求擴(kuò)大目錄范圍的呼聲持續(xù)不斷。上月安徽省放開基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購非基本藥物，可采品規(guī)目錄達(dá)4000多種，是該省原中標(biāo)的基藥品規(guī)的五倍，許多高價(jià)的進(jìn)口合資藥品霍然其中，目錄之中還有單價(jià)高達(dá)4000元的藥品，這一政策的放開讓基本藥物制度失去了最根本的作用；四是藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)之間的“價(jià)格”和“服務(wù)”的競爭被倒逼成千方百計(jì)找高價(jià)品種，“以回扣”、“返利”作為唯一競爭手段；五是在零差價(jià)、政府財(cái)政全包政策下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將眼睛盯住政府，大鍋飯的弊端顯露無遺，一方面是醫(yī)生把很多原本應(yīng)該在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的病人往大醫(yī)院趕，另一方面一些醫(yī)生開展私下行醫(yī)活動，與藥店合謀，以彌補(bǔ)改革給自己帶來的經(jīng)濟(jì)損失。

孫志剛還計(jì)劃將在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施中問題十分突出的零差價(jià)政策推向大的公立醫(yī)院，其所依據(jù)的實(shí)例就是陜西省并不富裕的子長縣，認(rèn)為他們通過加大政府投入并實(shí)施零差價(jià)很好地解決了老百姓“看病貴”的問題。但孫志剛看到的只是表面現(xiàn)象，我們從子長縣藥品采購實(shí)際情況可以看出，位居子長縣采購量前十位的，一是進(jìn)口合資企業(yè)（如上海羅氏），二是在國內(nèi)專供高價(jià)藥給醫(yī)院的國內(nèi)藥企（如河北以嶺制藥），這些企業(yè)就是以給醫(yī)院和醫(yī)生高回扣而在行業(yè)內(nèi)威名遠(yuǎn)揚(yáng)，無人能敵，老百姓不僅付出了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還將承受過度用藥、不合理用藥的毒害。

政府多年的加成率管制也滋生了權(quán)力尋租，制造了一條龐大穩(wěn)固的分利體系，這個(gè)體系存在著多通路、多層次、盤根錯節(jié)的隱性利益鏈條，涉及到的行政部門有：各級衛(wèi)生行政主管部門、物價(jià)、醫(yī)保、政府招標(biāo)辦、紀(jì)委、監(jiān)察、藥監(jiān)等；涉及到醫(yī)院內(nèi)部的環(huán)節(jié)還有：醫(yī)院院長、藥劑科長、科室主任、醫(yī)生、財(cái)務(wù)、藥庫、護(hù)士、保安等等。

改革的本質(zhì)就是利益的再調(diào)整，如果不能真正以人民的利益為重，嚴(yán)厲打擊一些損害人民利益的事，如果不能下定決心取消藥品加成管制政策，從根本上摧毀寄生在腐敗利益鏈條的既得利益者，那么其他任何醫(yī)改政策的出臺，都會被利益既得者回避或者轉(zhuǎn)而利用。如各地在基本藥物集中采購政策的實(shí)施中，除了出現(xiàn)安徽省同樣的問題外，山東、浙江、遼寧和江蘇等省還在選擇配送企業(yè)時(shí)給省市縣三級都分配有權(quán)力，以便對藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)進(jìn)行層層盤剝。

曾為外界廣泛關(guān)注（孫志剛參觀并推薦）的重慶藥品交易所由于沒有取消藥品加成率政策，實(shí)際交易藥品的交易價(jià)格數(shù)倍于市場采購價(jià)格，而且越是價(jià)格高、回扣多的藥品，其銷售量越大。從去年12月正式掛牌交易至今年8月22日，銷售額排名前20位的全部都是藥價(jià)虛高幾十倍、乃至上百倍的注射液，其中前10位的藥品就有8個(gè)是抗生素，有7個(gè)是衛(wèi)生部明令限制使用和僅限特殊使用的第二、三代抗生素。如采購金額2968萬元，排名第一的注射用氨曲南屬于衛(wèi)生部明令限制使用的抗生素，其中，海口市制藥廠有限公司生產(chǎn)的0.5g注射用氨曲南，其成交價(jià)為22.89元，而出廠價(jià)僅為7.6元，成交價(jià)是出廠價(jià)的3.01倍。而采購金額2799萬元，排名第二的注射用鹽酸頭孢甲肟也是衛(wèi)生部明令只限特殊使用的抗生素，其中，桂林澳林制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)的0.5g注射用鹽酸頭孢甲肟，其成交價(jià)為37.52元，而出廠價(jià)僅為7.8元，成交價(jià)是出廠價(jià)的4.81倍。虛高藥價(jià)、抗生素濫用讓重慶藥品交易所成了坑害老百姓的罪惡場所。

綜上所述，我們的政府和主管官員如果要真正解決藥價(jià)虛高問題，首先要做的就應(yīng)該是取消藥品順加15%的價(jià)格管制政策。

20日央視《每周質(zhì)量報(bào)告》欄目在采訪北京大學(xué)政府管理學(xué)院顧昕教授時(shí)，他說：克林霉素出廠價(jià)為0.6元／支，在公立醫(yī)院零售價(jià)賣12.65／支，醫(yī)院收益僅1.5元／支，如果政府只管克林霉素零售價(jià)，定價(jià)6元／支，出廠價(jià)為1元／支，讓醫(yī)院自主去采購，醫(yī)院就一定會去挖掘找到3元／支的進(jìn)貨渠道，這樣患者少支付6.5元／支，醫(yī)保節(jié)約6.5元／支，醫(yī)院收入增加一倍（1.5元／支-3元／支）。多方受益，政府為何還要去管制呢？如果我們在基本藥物的價(jià)格管制方面同樣采用取消零差價(jià)政策，將出廠價(jià)0.6元／支的克林霉素磷酸酯的最高零售價(jià)定為1元，不要招標(biāo)，讓基層醫(yī)院自行采購，中間差價(jià)歸醫(yī)院所有，公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定會向民營醫(yī)院、私人診所、零售藥店一樣，用底價(jià)采購藥品，就徹底杜絕了藥品回扣，過度用藥、不合理用藥、醫(yī)患矛盾將隨之消失。從出廠價(jià)0.6元／支到1元／支，其中占銷售額40%的利潤率可以有效的調(diào)劑配送距離遠(yuǎn)近、付款時(shí)間的長短、原材料的漲跌、采購量大小等市場變化。