醫(yī)藥分開是醫(yī)改的目標之一，我國推動醫(yī)藥分開先是從條件成熟的基層醫(yī)療機構(gòu)試點，再通過公立醫(yī)院改革，逐步向更高層級的醫(yī)療機構(gòu)鋪開。　　 

　　四種推廣模式

　　在現(xiàn)階段的試點中，筆者將醫(yī)藥分開的模式總結(jié)為4種。一是支付方式改革，即推進按病種付費、按人頭付費和總額預付的改革；二是收支兩條線管理；三是將醫(yī)院藥房獨立出來，藥品的差價收入由政府統(tǒng)籌還補醫(yī)院；四是藥品零差率銷售，取消藥品加成。

　　由于中國城鄉(xiāng)差異大，可允許多種模式試點。同時，推行醫(yī)藥分開的幾個基本觀點也在一一梳理。一是醫(yī)藥分開更重要的是機制分開，切斷醫(yī)藥之間的利益關(guān)系，而不是把機構(gòu)分開；二是醫(yī)藥分開不等于實行藥品零加成，收支兩條線管理也可以達到分開效果；三是“醫(yī)”不僅代表醫(yī)療機構(gòu)，還有醫(yī)生，對機構(gòu)的激勵機制理順之后，理順醫(yī)生的激勵機制也很重要；四是逐步完善的基本醫(yī)療保障會對醫(yī)療機構(gòu)有調(diào)控制約作用。　　

　　分級供應(yīng)鏈建設(shè)

　　藥品供應(yīng)鏈的模式在公立醫(yī)院和基層醫(yī)院機構(gòu)的設(shè)計會有所不同。

　　在公立醫(yī)院，針對它的改革最根本的是機制改革。破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制是改革特別重要的一個方面。

　　實施醫(yī)藥分開后的大型公立醫(yī)院藥品的供應(yīng)，目前探索的做法是由供應(yīng)商延伸物流服務(wù)。今年上半年，在商務(wù)部市場秩序司召開的實施醫(yī)藥物流服務(wù)延伸示范工程現(xiàn)場會上，九州通、國藥和華潤旗下的北醫(yī)股份成為商務(wù)部首批醫(yī)藥物流延伸示范工程，以期推廣藥品流通企業(yè)向醫(yī)院延伸現(xiàn)代醫(yī)藥物流服務(wù)的模式。

　　作為樣板，九州通已成功與北大人民醫(yī)院等幾十家醫(yī)院簽署合作協(xié)議，北醫(yī)股份也率先開始了與天壇醫(yī)院的合作：開發(fā)醫(yī)院藥庫管理軟件，對接醫(yī)院信息系統(tǒng)。

　　據(jù)悉，醫(yī)院目前普遍采用的是藥品人工與HIS系統(tǒng)相結(jié)合的流轉(zhuǎn)、配送方式，但由于藥庫、信息化程度等因素的限制，1盒藥從進庫到出庫再到患者手中，手續(xù)繁瑣，環(huán)節(jié)眾多，工作量很大，跟蹤監(jiān)管每1盒藥品的信息非常困難。新合作模式涵蓋了醫(yī)院藥品流轉(zhuǎn)的所有環(huán)節(jié)，體現(xiàn)在以現(xiàn)代化的信息設(shè)備為支點，以完善的信息服務(wù)系統(tǒng)為核心，覆蓋醫(yī)院藥品采購、請領(lǐng)、配送、驗收、庫存管理、患者使用等各終端環(huán)節(jié)，建立了全新、精細化、現(xiàn)代化的高效藥品管理模式。

　　基層醫(yī)療機構(gòu)方面，主要是以藥房托管的模式來進行醫(yī)藥分開。按醫(yī)藥流通“十二五”規(guī)劃提出“醫(yī)生負責門診診斷，患者憑處方到零售藥店購藥”的處方外配模式，醫(yī)院將不再有藥房，尤其是對于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)等第三終端來說，第三終端的藥品種類往往不夠多，處方外配可以有效解決藥品的缺失問題，但外配藥房必須有基藥目錄全部品種。

　　從社會藥店與基層醫(yī)療機構(gòu)對比來看，不少社會藥店有能力承接基層醫(yī)療機構(gòu)的藥房職能，如果能夠?qū)F(xiàn)有資源使用好，比新增、新建醫(yī)療機構(gòu)更有意義。

　　如果將醫(yī)院藥房從社區(qū)剝離，讓處方流向社會藥店，藥企、醫(yī)院、醫(yī)生之間的利益鏈條就會被切斷。依照國外經(jīng)驗，社區(qū)醫(yī)院只配備急診用藥，門診用藥則由社會藥店承擔，將有利于規(guī)范藥店的發(fā)展，促進醫(yī)藥真正分開。由現(xiàn)有的社會藥店承擔基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品供應(yīng)，從基層醫(yī)療機構(gòu)開始進行探索，新建社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不再設(shè)置藥房，將藥店納入醫(yī)療保障體系，使社會藥店與公立醫(yī)療機構(gòu)一同享受政策補貼，實現(xiàn)良性競爭。

　　多方合作共贏

　　在實施醫(yī)藥分開中，“商衛(wèi)”合作非常重要，相關(guān)地、市在探索中也做了不少工作。

　　如安徽省蕪湖市通過供應(yīng)鏈延伸，壓縮藥品供應(yīng)商和配送商，能夠在一定程度上解決醫(yī)院取消藥品加成后政府補償不足的困境。上海市閔行區(qū)通過降低藥品批發(fā)價，提高醫(yī)療服務(wù)價格，增設(shè)藥事服務(wù)費，政府補助等多渠道予以補償。江蘇省鎮(zhèn)江市通過醫(yī)改實踐，認為醫(yī)藥分開一定要實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等三方聯(lián)動，否則解決了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，還會出現(xiàn)器械養(yǎng)醫(yī)、手術(shù)養(yǎng)醫(yī)等現(xiàn)象。

　　針對醫(yī)改中可能出現(xiàn)的種種問題，衛(wèi)生部專家委員會外藉專家、哈佛大家公共衛(wèi)生學院教授蕭慶倫曾表示，為提高公立醫(yī)院績效，很多國家在醫(yī)院管理上引入了公司治理的經(jīng)驗，中國的公立醫(yī)院改革也需要建立一個有效的治理制度，厘清公立醫(yī)院管理各相關(guān)部門的權(quán)力與責任邊界。

 　　衛(wèi)生部也在極積與相關(guān)部委溝通、協(xié)商、制定政策。醫(yī)藥分開之后，醫(yī)療機構(gòu)與供應(yīng)商、社會藥店都需要在緊密聯(lián)系的前提下分工合作。醫(yī)療機構(gòu)尤其是大醫(yī)院，應(yīng)加大臨床藥學工作的力度，為合理用藥提供臨床依據(jù)。社會藥店的藥師則應(yīng)加強學習，提高專業(yè)技能，在提供基本藥品知識、用藥指導等方面發(fā)揮越來越重要的作用。