由于醫(yī)療醫(yī)藥價格扭曲，導致醫(yī)生及醫(yī)療機構診療行為扭曲，具體表現(xiàn)就是：醫(yī)療機構及其醫(yī)生利用專業(yè)優(yōu)勢，誘使患者使用甚至過度使用一些可給醫(yī)院帶來較高利潤的高價藥品以及高價設備檢查。所謂大處方、過度檢查、過度醫(yī)療指的就是這種現(xiàn)象。“看病難”、“看病貴”是醫(yī)療機構及醫(yī)生這種行為模式的必然結果。欲根治這一問題，實現(xiàn)醫(yī)療服務的有效供給和公平可及，必須理順醫(yī)療醫(yī)藥價格體系，消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制。十七大確定的“醫(yī)藥分開”正是為實現(xiàn)這一任務而確定的改革目標。

然而，直接推行“醫(yī)藥分開”阻力很大，新醫(yī)改方案事實上擱置了“醫(yī)藥分開”改革。而目前正在著手試點的公立醫(yī)院改革也阻力重重，步履艱難，改革前景存在很大的不確定性。之所以如此，是因為現(xiàn)有扭曲的醫(yī)療醫(yī)藥價格體系，以及奠基于此的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，形成了一種扭曲的利益分配格局和一個寄生其上的、以行政權力為依托的強勢分利集團，改“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的過程是一種利益格局的調整過程，盡管這一改革會使醫(yī)生和患者受益，但卻會剝奪行政主導集團的既得利益，這一集團是現(xiàn)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的最大受益者。“醫(yī)藥分開”之所以走不通，公立醫(yī)院改革之所以阻力很大，根本原因都在這里。

但改革并非無法推進。轉換一下思路，我們會發(fā)現(xiàn)存在著另外一條阻力較小、從而較容易推進的改革路徑：新醫(yī)改確立的一個被各方一致認同的目標是建立覆蓋全民的社會醫(yī)療保險體制。在醫(yī)療保險覆蓋全民的情況下，醫(yī)療保險對醫(yī)療機構及醫(yī)生的付費機制（簡稱付費機制）事實上就是醫(yī)療服務和藥物的價格機制，當然也是針對醫(yī)療機構及醫(yī)生的經濟激勵機制。新醫(yī)改能否成功的根本，就在于能否成功重建醫(yī)療機構及醫(yī)生的激勵機制，實現(xiàn)醫(yī)療機構及醫(yī)生和患者利益的“激勵相容”，使得那些符合患者利益的做法，也符合醫(yī)療機構及醫(yī)生的利益，如此，則醫(yī)療機構及醫(yī)生在追求自身利益的同時，也最大化地實現(xiàn)了患者利益。

國際經驗證明，可以通過醫(yī)保付費機制的精心設計構建這樣的激勵機制。比如在發(fā)達國家行之有效的門診按人頭付費、住院按病種付費制度。因此，醫(yī)保付費機制改革至關重要。這一改革在同樣能夠達到理順醫(yī)療機構及醫(yī)生激勵機制，規(guī)范其診療行為，實現(xiàn)醫(yī)療服務有效供給和公平可及的醫(yī)改目標的同時，也很大程度地繞開了當前新醫(yī)改的難點和阻力，避免了和既得利益集團的直接沖突。之所以如此，原因在于：

（1）合理設計醫(yī)保付費機制有助于減輕各級政府的財政壓力，從而能夠得到各級政府的大力支持。

（2）醫(yī)保付費機制的改革和實施不影響現(xiàn)有的行政權力劃分格局，不會引起部門利益沖突，從而減少了改革阻力。比如，醫(yī)保付費機制的調整并不影響現(xiàn)有的醫(yī)療醫(yī)藥價格行政管制權，也不影響目前藥品集中招標采購的行政控制權，亦不影響相關部門對醫(yī)療機構的行政控制權。

（3）醫(yī)保付費機制改革并不直接觸動現(xiàn)有藥品購銷格局，以及寄生其上的利益分配格局，它也根本不需要以“醫(yī)藥分開”作為前提條件，它直接影響的是醫(yī)療機構及醫(yī)生的診療行為，而這種影響盡管最終會使整個醫(yī)療體制發(fā)生根本性的改變，但是變化過程卻非常溫和，不會產生急劇的利益沖突。形象地講，付費機制改革導致的醫(yī)療機構及醫(yī)生診療行為變化是一種“潤物無聲”的變化，是一個“溫水煮青蛙”的過程，沒有急劇的利益調整，因此也就沒有很大的改革阻力和體制反彈。一個設計合理的付費機制帶來的將是溫和卻又步履堅實的利益格局調整過程，同時也是一個有效供給且公平可及的新醫(yī)療體制的漸進形成過程。這樣的改革路徑不會帶來太大的社會沖擊和改革阻力，在保持醫(yī)療機構平穩(wěn)運營的同時逐漸實現(xiàn)醫(yī)療體制的穩(wěn)步轉型。

綜上所述，醫(yī)保付費機制改革是新醫(yī)改能否穩(wěn)步推進并最終成功的關鍵。盡管新醫(yī)改方案給出了一些原則性的指導意見，但具體的付費機制設計還需要做進一步的深入研究。顯然，這一研究工作在中國具有非常重要的現(xiàn)實意義和應用價值。（作者系經濟學博士，中國社會科學院經濟研究所當代西方理論經濟研究室研究員）