如何解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題?多數(shù)人的意見(jiàn)是讓政府買(mǎi)單，從而使醫(yī)院完全回歸公益。那么，能否通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制，以回歸醫(yī)師價(jià)值，革除“以藥養(yǎng)醫(yī)”這一扭曲的現(xiàn)象呢?

扭曲的醫(yī)師價(jià)值

經(jīng)濟(jì)學(xué)中有一個(gè)非常著名的規(guī)律：勞動(dòng)者的工資等于勞動(dòng)者的邊際價(jià)值，即企業(yè)為新增(或邊際)勞動(dòng)者所付出的工資應(yīng)等于該勞動(dòng)者為企業(yè)所創(chuàng)造的收入。這里需要說(shuō)明的是，按照“勞動(dòng)者價(jià)值規(guī)律”，勞動(dòng)者的價(jià)值體現(xiàn)在兩個(gè)方面：第一是其所得到的收入;第二是因其勞動(dòng)為企業(yè)所創(chuàng)造的價(jià)值，兩者必須統(tǒng)一。

醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務(wù)，需要雇用醫(yī)生。故醫(yī)院向患者征收的費(fèi)用，應(yīng)為醫(yī)療服務(wù)收入。它包括門(mén)診費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等憑借醫(yī)療知識(shí)與醫(yī)療技術(shù)提供的服務(wù)費(fèi)用。而提供這種服務(wù)的人是受過(guò)高等教育和專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的醫(yī)師。

在一個(gè)開(kāi)放的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，這樣一種高素質(zhì)的勞動(dòng)力所獲得的回報(bào)由市場(chǎng)決定，并且必然是高收入的。醫(yī)師的職業(yè)特質(zhì)可以用“四高”來(lái)評(píng)價(jià)。前兩高為“高風(fēng)險(xiǎn)”和“高社會(huì)責(zé)任”，而根據(jù)“責(zé)權(quán)利相適應(yīng)”的原則，醫(yī)師應(yīng)該享有“高收入”和“高社會(huì)地位”。正因?yàn)槿绱?，西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)師的收入普遍較教師、公務(wù)員等職業(yè)高出許多。在中國(guó)，盡管各個(gè)醫(yī)院醫(yī)師之間收入?yún)⒉畈积R，但總體而言，醫(yī)生的收入比其他職業(yè)也相對(duì)較高。

然而，目前我國(guó)的一般醫(yī)院向病人所征收的門(mén)診費(fèi)一般為4～5元，讀片費(fèi)為0元。而在美國(guó)，全科醫(yī)生的門(mén)診費(fèi)通常在150美元左右，而專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)更高，常超過(guò)200美元。如此低的服務(wù)費(fèi)用對(duì)中國(guó)的醫(yī)師而言是莫大的尷尬：一位門(mén)診普通醫(yī)師一個(gè)藥方開(kāi)出的藥品價(jià)格通常幾百元，而其掛號(hào)費(fèi)只有幾塊錢(qián)—— 知識(shí)無(wú)用至此，知識(shí)分子的勞動(dòng)廉價(jià)至此，不知當(dāng)是誰(shuí)的悲哀。

而如此低的服務(wù)費(fèi)用也同樣無(wú)法彌補(bǔ)醫(yī)院支付給醫(yī)生的收入，或者說(shuō)，如果醫(yī)院僅僅依靠收取門(mén)診費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、讀片費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，顯然不能留住醫(yī)生，醫(yī)院也不能正常生存。醫(yī)院為了生存，只好尋找其他途徑——“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

扭曲的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式

“以藥養(yǎng)醫(yī)”是指醫(yī)院用銷(xiāo)售藥品的高利潤(rùn)來(lái)拉動(dòng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)院從藥品生產(chǎn)企業(yè)購(gòu)進(jìn)藥品到將藥品轉(zhuǎn)賣(mài)給患者，需要花費(fèi)一定的采購(gòu)成本，因此，醫(yī)院藥品零售價(jià)適當(dāng)高于采購(gòu)價(jià)(即存在差價(jià))。上世紀(jì)50年代，國(guó)家規(guī)定這一差價(jià)率為15%，然而，1985年所啟動(dòng)的醫(yī)療改革，在“放權(quán)讓利”，“擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)”以及“只給政策不給錢(qián)”的指導(dǎo)思想下，模糊了對(duì)15%差價(jià)率的管制，從而產(chǎn)生了各種嚴(yán)重的扭曲。

毋庸諱言，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，醫(yī)患關(guān)系是扭曲的，即病人和醫(yī)生之間的關(guān)系并非合作，相反，醫(yī)患之間形成利益的爭(zhēng)奪與沖突，從而惡化了醫(yī)患關(guān)系。當(dāng)很多醫(yī)院規(guī)定所開(kāi)藥品或檢查數(shù)量不達(dá)標(biāo)的醫(yī)生是拿不到獎(jiǎng)金的時(shí)候，便徹底扭曲了醫(yī)師的職業(yè)道德。

于是，扭曲的藥品價(jià)格——虛高的藥價(jià)出現(xiàn)了。據(jù)報(bào)道，央視記者在調(diào)查時(shí)隨機(jī)選取的20種常用藥品中，幾乎所有藥品從出廠到醫(yī)院的中間利潤(rùn)都超過(guò)了500%。藥價(jià)虛高不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使下，過(guò)度用藥和濫用藥品也損害了患者的身體健康。

醫(yī)師的價(jià)值怎樣回歸

當(dāng)前很多人熱議的如何更好地設(shè)計(jì)和規(guī)制藥品的招標(biāo)體系，減少中間環(huán)節(jié)和貪腐的機(jī)會(huì)，實(shí)行“醫(yī)”與“藥”完全分家……這些建議無(wú)疑都非常必要。

但筆者認(rèn)為，革除“以藥養(yǎng)醫(yī)”后最現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題是醫(yī)院如何運(yùn)轉(zhuǎn)，又拿什么給醫(yī)生高薪?如果讓地方財(cái)政支付，這將是一筆很大的投入。我們暫且不論。實(shí)際上，只需遵循市場(chǎng)的“勞動(dòng)者價(jià)值規(guī)律”便可以解決這一問(wèn)題：回歸醫(yī)師價(jià)值——以提高醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)代替“以藥養(yǎng)醫(yī)”?；貧w醫(yī)師價(jià)值意味著百姓看病需要支付更多的醫(yī)療費(fèi)用。那老百姓是否給得起呢?

回歸醫(yī)師價(jià)值的前提條件是革除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的頑疾。于是，以服務(wù)費(fèi)“養(yǎng)”醫(yī)，“養(yǎng)”的只是醫(yī)院的正常營(yíng)運(yùn)和醫(yī)生的收入，不用再養(yǎng)活一大批藥販子，將會(huì)節(jié)省很大一筆開(kāi)支。當(dāng)“醫(yī)”、“藥”完全分家后，醫(yī)生開(kāi)藥與其自身利益再無(wú)瓜葛，患者因此將少花冤枉錢(qián)。所以，以高服務(wù)費(fèi)“養(yǎng)”醫(yī)與“以藥養(yǎng)醫(yī)” 相比較，患者最終支付的費(fèi)用要少很多。

需要說(shuō)明的是，任何改革都需要好的配套措施，才可以有效減少調(diào)整成本。筆者認(rèn)為，實(shí)施“醫(yī)”、“藥”分家和提高服務(wù)費(fèi)這一舉措，其相關(guān)配套措施應(yīng)該包括：革除中間環(huán)節(jié)后藥品價(jià)格的降低;同時(shí)充分發(fā)揮醫(yī)保的作用，以彌補(bǔ)因提高服務(wù)費(fèi)而對(duì)一些病人(如窮人和確實(shí)需要不斷門(mén)診的病人)所造成的損失;加大對(duì)醫(yī)生違法的處罰力度，如某些情形下可以終身吊銷(xiāo)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū);抬高醫(yī)師職業(yè)的入門(mén)門(mén)檻，加強(qiáng)醫(yī)師的職業(yè)技能和職業(yè)倫理教育，提升醫(yī)師自身素質(zhì)等。

醫(yī)療體制改革的終極目標(biāo)是將仁性醫(yī)療與人文醫(yī)療普惠大眾。為了達(dá)到這一目標(biāo)，必須捋順醫(yī)患關(guān)系，還患者在醫(yī)療中的主體地位，還醫(yī)師以應(yīng)有的職業(yè)尊嚴(yán)。惟有如此，才能最終造福醫(yī)患雙方。