上期談到實(shí)踐“保基本”均等化的5個(gè)依據(jù)（2月6日本版），實(shí)際上，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務(wù)均等化的最佳路徑，借鑒國內(nèi)外的各種認(rèn)識(shí)和實(shí)踐，首推構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保體系，但在中國步履艱難。

由于歷史原因，我國長(zhǎng)期以來既沒廣泛采取以德國為代表的社會(huì)保險(xiǎn)，也沒采取以前蘇聯(lián)為代表的全民免費(fèi)醫(yī)療，而是采取按不同身份實(shí)施各種醫(yī)療保障、保險(xiǎn)的辦法。目前，除《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)范的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、“新農(nóng)合”之外，還有離休干部醫(yī)保、軍人醫(yī)保，還有應(yīng)整合而未整合的公費(fèi)醫(yī)療、兒童統(tǒng)籌、學(xué)生統(tǒng)籌，以及“名存實(shí)亡”的“半勞保”。有一些評(píng)估報(bào)告稱，中國內(nèi)地的醫(yī)保存在制度破碎化、管理分散化、待遇差別化的情況。所以，建立新的制度是要有一個(gè)過程的，大體上可歸納為規(guī)范、銜接、統(tǒng)一3個(gè)步驟。

第一步：規(guī)范

規(guī)范城鄉(xiāng)各項(xiàng)醫(yī)保制度。在現(xiàn)行《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和地方法規(guī)，如《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》等法規(guī)框架下，按要求規(guī)范城鄉(xiāng)各項(xiàng)醫(yī)保制度。

如鞏固職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱“職保”）；完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱“居保”），將大中小學(xué)生納入其內(nèi)；提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療（即“新農(nóng)合”）保障水平，使個(gè)人現(xiàn)金負(fù)擔(dān)降至30%以下。這是衛(wèi)生部提出的“十二五”規(guī)劃中的目標(biāo)。按WHO的調(diào)查數(shù)據(jù)，認(rèn)為要解決“因病致貧”、“因病返貧”，個(gè)人負(fù)擔(dān)應(yīng)在20%以下。

第二步：銜接

有序銜接城鄉(xiāng)各項(xiàng)醫(yī)保制度。從各地的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐分析，大體有3種方式：

一是在縣（市）或地級(jí)市統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)，保持現(xiàn)有法定的職保、居保和“新農(nóng)合”三元化制度的前提下，促進(jìn)城鄉(xiāng)銜接。消除縣（市）、區(qū)之間的差異、城區(qū)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間的差異，實(shí)現(xiàn)覆蓋對(duì)象、保障項(xiàng)目、待遇標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療救助、管理制度的“五統(tǒng)一”。

二是“小整合”。即將居保與“新農(nóng)合”并軌為城鄉(xiāng)居民或非職工（因職工也屬居民，用“非職工”與“職工”相對(duì)應(yīng)較確切）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。江蘇省政府就明確要求蘇州市在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化中率先實(shí)現(xiàn)“新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的并軌”。整合的方式中，有“新農(nóng)合”向居保并軌的，也有居保向“新農(nóng)合”并軌的。這樣，就構(gòu)建成職保與非職保的二元化醫(yī)保制度。

三是“大整合”。即將城鄉(xiāng)各項(xiàng)醫(yī)保制度整合為城鄉(xiāng)全民“一元化”的醫(yī)保制度。

在這方面，天津、山東濰坊、江蘇蘇州、甘肅、四川成都、陝西神木、寧夏銀川和固原等地都作了有益探索。比較典型的是廣東東莞市施行的“三合二”，即將職保、居保、“新農(nóng)合”三個(gè)醫(yī)保制度合成“職保”與“非職保”兩個(gè)醫(yī)保制度；再將“職保”與“非職保”整合成一個(gè)醫(yī)保制度，并開創(chuàng)了政府對(duì)“職保”進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼的先例。目前，較傾向小整合的方式。同時(shí)，配套銜接醫(yī)療救助制度和醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充制度。

第三步：統(tǒng)一

在城鄉(xiāng)一體化試驗(yàn)地區(qū)，宜利用此契機(jī)，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化條件下新的城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療均等化醫(yī)保制度。

根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)與共識(shí)，在同一國家或區(qū)域內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)人人共享法定醫(yī)療服務(wù)均等化，才是真正意義上的“城鄉(xiāng)一體化”。但目前，職保被、居保、“新農(nóng)合”都被定義為“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。這就帶來一個(gè)問題，究竟哪個(gè)是真正的基本醫(yī)療保險(xiǎn)？

如以保障水平低的為標(biāo)準(zhǔn)，保障水平高的已超過保障水平低的，可視為體現(xiàn)了均等化；如以保障水平高的為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)保障水平低的而言，則顯然沒均等化。因此，有必要確定一個(gè)城鄉(xiāng)一體化試驗(yàn)地區(qū)，乃至全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療服務(wù)均等化的標(biāo)準(zhǔn)。

有一種辦法，就是從現(xiàn)行的醫(yī)保制度中選定一個(gè)為標(biāo)準(zhǔn)，低的提高，高的降低，但要消除目前的“高低差別”顯然很難，因?yàn)榛I資渠道、標(biāo)準(zhǔn)、待遇差別太大。另一種辦法，則是重新制定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)（主要依據(jù)三個(gè)《目錄》確定新標(biāo)準(zhǔn)），在這個(gè)新標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的項(xiàng)目，都由政府公共財(cái)政支付；在這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)范圍外的，則分別按職保與非職保制度相關(guān)規(guī)定，分別由醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人負(fù)擔(dān)等3個(gè)方面配套支付。就好比一個(gè)香爐，主體是基本醫(yī)療均等化，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、個(gè)人適度負(fù)擔(dān)為“三鼎足”。

好比一個(gè)香爐，主體是基本醫(yī)療均等化，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、個(gè)人適度負(fù)擔(dān)為“三鼎足”。