自基藥零差率政策出臺后，爭議一直沒停止過。以56號文為主導(dǎo)的基藥招標(biāo)模式經(jīng)過市場兩年的洗禮，筆者發(fā)現(xiàn)，“雙信封招標(biāo)、量價掛鉤、單一貨源承諾、一品三劑型兩規(guī)格、統(tǒng)一配送、生產(chǎn)企業(yè)投標(biāo)”等特點都在調(diào)整和改變，唯一堅持不變的就是零差率。零差率連同“安徽模式招標(biāo)、基層全部配備使用、報銷比例高于其他產(chǎn)品、統(tǒng)一配送、高端醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定使用比例”等，已成為現(xiàn)階段我國基本藥物制度的鮮明特色。

反?，F(xiàn)象不可忽視　　

基本藥物制度包括藥物的遴選、目錄的制定、生產(chǎn)供應(yīng)、流通配送、招標(biāo)采購、使用、價格制定、醫(yī)保支付報銷、質(zhì)量監(jiān)控等多個環(huán)節(jié)，經(jīng)過3年實踐，各省進(jìn)行了有益的探索和實踐，規(guī)范了方式、流程和規(guī)則。筆者認(rèn)為，現(xiàn)階段基本藥物制度最核心的環(huán)節(jié)就是零差率。

在基本藥物制度的設(shè)計上實行零差率銷售，旨在增加醫(yī)保費用的保障能力，緩解老百姓的用藥經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，解決“看病貴、看病難”?？梢钥隙ǖ氖?，政策出發(fā)點是好的，可實施中卻出現(xiàn)了零差率銷售價格不降反升、零差率藥品價格越高銷量越大、補貼不到位基層醫(yī)療機構(gòu)難以為繼的反?，F(xiàn)象，零差率并沒有解決臨床用藥導(dǎo)向的問題。由此可見，此一政策還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到政策設(shè)計的目標(biāo)?！　?/p>

明加成不是藥價高的根源　　

未實施零差率之前，醫(yī)療機構(gòu)采用順加作價的方式，在中標(biāo)價的基礎(chǔ)上加價15%進(jìn)行銷售，如果看病貴僅僅是因為藥品加價了15%，完全可以通過提高15%的報銷比例來解決，但事實并非如此。

醫(yī)療機構(gòu)的15%只是藥品價格形成鏈條中一個明的環(huán)節(jié)，它只是冰山露出水面的部分，真正驅(qū)動藥價貴的因素卻在水面之下。采用了取消15%加價，用政府補貼的方式給醫(yī)療機構(gòu)因此而損失的合理利潤，這樣表面上看似切斷了醫(yī)藥購銷中的鏈條，解決了藥品漲價的動力，但實際上在藥價問題上是無功而返的，還成為了部分基本藥物價格反升的動力。　　

公益性不能靠零差率體現(xiàn)　　

近來，諸多地方將零差率政策引入高端醫(yī)療機構(gòu)的改革試點，突出的一個目標(biāo)就是要體現(xiàn)非營利醫(yī)療機構(gòu)的公益屬性。筆者認(rèn)為，這是一種認(rèn)識上的誤區(qū)。醫(yī)療機構(gòu)要堅持公益性，這是新醫(yī)改的方向，堅決不能動搖，但不做機制的調(diào)整，只是實施零差率，讓醫(yī)療機構(gòu)不在藥品上掙錢，切斷醫(yī)療機構(gòu)與藥品購銷的關(guān)系，實現(xiàn)所謂的“醫(yī)藥分開”，既不符合實際，也不符合邏輯。

非營利性醫(yī)療機構(gòu)是盈利的，這是一個不爭的事實。如果從藥品上盈利是非公益性，那么，從器械、試劑、耗材、醫(yī)療服務(wù)上盈利的性質(zhì)又如何界定？除非不允許醫(yī)療機構(gòu)盈利，完全采用國家補貼，但這完全是不現(xiàn)實的。　　

加成改變不是機制的轉(zhuǎn)變　　

2006年實施順價加價15%的加成政策，目前縣及縣以上的公立醫(yī)院仍在采用；2009年在政府辦基層醫(yī)療機構(gòu)和試點的醫(yī)療機構(gòu)采用零差率，期間，一些地區(qū)深刻認(rèn)識到順價加價的弊端，實施差別加價。近來熱議的《藥品流通環(huán)節(jié)價格管理暫行辦法（征詢意見稿）》，也是按照差別加價的思路制定的。

業(yè)界一直有一種觀點，認(rèn)為順價加價自2006年執(zhí)行以來成為藥價虛高的推手。事實證明，即使實施零差率，醫(yī)療機構(gòu)依然是價格越高銷量越大，如何獲取高價中標(biāo)，成為基藥投標(biāo)企業(yè)孜孜以求的目標(biāo)。如同順價加價一樣，引導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)不得不開展“高定價、大回扣”的畸形競爭。另外，零差率削減了醫(yī)療機構(gòu)對價格高的藥品的敏感度，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)對普遍存在的回扣現(xiàn)象視而不見。

筆者一直在思考，“藥價管制是否非要管制藥品加成”？從本質(zhì)上看，上述3種價格管制政策都只是對加成率的調(diào)整，并沒有實質(zhì)性區(qū)別。毋庸置疑，藥價一定要通過政府管理，但只是在藥品加成上做文章，恐難以達(dá)到控制藥價的目標(biāo)，如今已經(jīng)到了調(diào)整機制的時候了。今年已啟動在基層的取消以藥養(yǎng)醫(yī)試點，希望能真正有成效地推進(jìn)。