萌芽于四川，“難產(chǎn)”于廣東，響應(yīng)于福建，一路走來，“兩票制”可謂是步步艱辛。究其原因，“兩票制”動了大多數(shù)人的“奶酪”，而其要真正起到規(guī)范藥品招標(biāo)秩序，解決藥價虛高的作用，還需要經(jīng)歷一個漫長的過程。

兩票制是指藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票。藥品采購實(shí)行“兩票制”，其目的是為了減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝，解決藥價虛高問題。

被業(yè)界稱為“廣東模式”的“陽光采購”，是在四川掛網(wǎng)招標(biāo)模式基礎(chǔ)上進(jìn)行的限價招標(biāo)模式。2006年10月，廣東省2007年藥品掛網(wǎng)采購方案《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上限價競價陽光采購實(shí)施方案（試行）》幾易其稿后出臺。該方案規(guī)定：“一級經(jīng)銷商必須直接從生產(chǎn)企業(yè)購貨、結(jié)算，由生產(chǎn)企業(yè)直接對經(jīng)銷商開具發(fā)票；屬轉(zhuǎn)配送的，二級經(jīng)銷商必須直接從一級經(jīng)銷商購貨及結(jié)算，二級經(jīng)銷商的進(jìn)項(xiàng)發(fā)票必須由一級經(jīng)銷商開具。”“兩票制”概念由此而生，這也表明了相關(guān)部門整頓藥品招標(biāo)采購力度的進(jìn)一步加大。

半年后，廣東曾嘗試實(shí)行“兩票制”，但由于受到實(shí)際情況的限制，此舉未能進(jìn)入當(dāng)年的招標(biāo)方案。盡管如此，當(dāng)時有跡象表明，該模式有可能在全國推廣。為此，不久之后，上藥集團(tuán)、石藥集團(tuán)等30多家大型醫(yī)藥企業(yè)，呼吁暫緩實(shí)施“兩票制”。最終廣東的“兩票制”無疾而終。

盡管有前車之鑒，2009年9月，福建省仍先后出臺了《藥品集中采購生產(chǎn)企業(yè)投標(biāo)資質(zhì)認(rèn)定及管理辦法》、《藥品集中采購藥品配送企業(yè)資質(zhì)認(rèn)定及管理辦法》和《藥品集中采購藥品配送監(jiān)督管理辦法》3個文件，明確規(guī)定將貫徹“兩票制”。事實(shí)上，當(dāng)時除了福建之外，還有山東、山西、河南、山東等省份也曾計(jì)劃實(shí)施“兩票制”，但因?yàn)閷?shí)施難度太大，這些省份中絕大多數(shù)并沒有真正實(shí)施下去。

2010年7月由衛(wèi)生部等7部門聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》中規(guī)定：“藥品集中采購實(shí)行藥品生產(chǎn)企業(yè)直接投標(biāo)。藥品生產(chǎn)企業(yè)設(shè)立的僅銷售本公司產(chǎn)品的商業(yè)公司、境外產(chǎn)品國內(nèi)總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)。”按此規(guī)定，由集團(tuán)內(nèi)的銷售企業(yè)開出的發(fā)票可視同為生產(chǎn)企業(yè)開據(jù)的出廠價發(fā)票，生產(chǎn)企業(yè)開給集團(tuán)內(nèi)的銷售企業(yè)發(fā)票只是內(nèi)部結(jié)算的程序。該文件還規(guī)定，“原則上每種藥品只允許委托配送一次，但在一個地區(qū)可以委托多家進(jìn)行配送。如果被委托企業(yè)不能直接完成配送任務(wù)，可再委托另一家藥品經(jīng)營企業(yè)配送，并報省級藥品集中采購工作管理機(jī)構(gòu)備案，但不得提高藥品的采購價格。”至此，從某種程度而言，該文件實(shí)際上終止了“兩票制”的進(jìn)一步發(fā)展。

而今，絕大部分省份已停止了“兩票制”的探索，還在嘗試當(dāng)中的福建“兩票制”取得的成效也有限，但隨著國家相關(guān)政策的進(jìn)一步完善，相信“兩票制”在經(jīng)歷切合實(shí)際的調(diào)整與修改后或許能真正執(zhí)行起來。

點(diǎn)評：“兩票制”是現(xiàn)代藥品流通伴生的票據(jù)管理方式。但是現(xiàn)行藥品流通強(qiáng)調(diào)商物合一、票貨同行，再加上藥品交易信用體系缺失，醫(yī)藥企業(yè)的自有流動資金在醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量沉淀。這樣的市場環(huán)境不改變，貿(mào)然強(qiáng)制推行“兩票制”，不但難以奏效，還有可能大幅增加藥品生產(chǎn)企業(yè)的物流成本，甚至在醫(yī)藥行業(yè)引發(fā)劇烈震蕩。

但力推“兩票制”者認(rèn)為，藥品每經(jīng)過一級商業(yè)公司，就加一次價，層層加價后，到了患者手里時，價格就提高了很多。如果少了一個環(huán)節(jié)，藥品的加價就能少一些。比如一盒藥的出廠價是5元，4級經(jīng)銷商各加價2元，賣給醫(yī)院的價格就是13元，醫(yī)院再加價2元，到患者手里就變成了15元，由5元變成了最終的15元，價格就增加了200%。這個推論看似有道理，但實(shí)際上并非如此。藥品的最高零售價是由物價部門制定的，而實(shí)際零售價是由中標(biāo)價決定的，而招標(biāo)競爭慘烈，使得中標(biāo)后零售價格遠(yuǎn)低于最高零售價。因此，企業(yè)中標(biāo)后，無論銷售過程中委托多少層商業(yè)公司，開多少次銷售發(fā)票，都不能改變藥品的最終銷售價。

在以往藥品價格管理的最高零售價“一刀切”背景下，預(yù)計(jì)今年7月1日執(zhí)行《藥品流通環(huán)節(jié)價格管理暫行辦法（征求意見稿）》，擬對政府定價范圍內(nèi)藥品經(jīng)營者批發(fā)環(huán)節(jié)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售環(huán)節(jié)差價率（額）實(shí)行上限控制，相比“兩票制”，這種藥品流通價格管控更具有可操作性，或能成為藥價管控的主流模式。