前面筆者講到的回扣，是指醫(yī)生處方藥品拿取的回扣。在醫(yī)院工作人員收受的回扣中還有另外一種形式的回扣，那就是醫(yī)院擁有藥品采購（決策）權的管理人員，如院長、主管院長或藥劑科主任收受的回扣。這種回扣產(chǎn)生的根源是公立醫(yī)院的“公立”性質，這一性質使得擁有藥品采購（決策）權的人并不是藥品采購款的實際支付者。在這種情況下，藥品采購者就存在抬高采購價同時收受回扣的激勵。事實上，政府部門和國有企事業(yè)單位都存在這個問題。

    上個世紀八九十年代，國有企業(yè)的管理者和原材料（即機器設備、零部件）采購人員收受回扣的現(xiàn)象也曾相當普遍，當國有企業(yè)在產(chǎn)品市場上擁有一定的壟斷地位，從而產(chǎn)品利潤空間很大時，國企負責人及原材料（零部件）采購者收受采購回扣就相當容易，而且不容易被發(fā)現(xiàn)。收受回扣會抬高原材料和零部件價格，從而降低企業(yè)利潤，只要企業(yè)利潤空間足夠大從而全廠職工的工資和獎金不受影響，這種做法就既不太容易被發(fā)現(xiàn)，即使被發(fā)現(xiàn)也容易得到容忍。但是當大量的民營企業(yè)進入該行業(yè)，導致產(chǎn)品市場競爭激烈、產(chǎn)品價格不斷下降、國企利潤空間急劇縮小時，原材料、零部件采購價上下幾個百分點差異影響的不再僅僅是企業(yè)利潤空間的大小，而是企業(yè)到底是盈利還是虧損時，影響的是全廠員工能否拿到獎金甚至是能否按時發(fā)放工資時，國企負責人及采購人員的吃回扣行為就會很容易被發(fā)現(xiàn)，也不會被全廠職工所接受。在這種情況下，國企負責人和采購人員的回扣行為就受到了很大的內(nèi)部制約。簡言之，當民營企業(yè)大量進入，產(chǎn)品市場出現(xiàn)激烈競爭時，國企的回扣現(xiàn)象就顯著減少了。要么是因為競爭導致利潤空間大大縮小，已經(jīng)沒有了原材料零部件采購的回扣空間，要么是相關人員繼續(xù)拿回扣，導致企業(yè)虧損最終倒閉，也就再也沒有了拿回扣的機會。

    國企的這段經(jīng)歷事實上也告訴了我們公立醫(yī)院負責人及相關藥品采購者收受回扣的根源。一個原因是公立性質導致：回扣歸自己，由此抬高的采購價由“單位”承擔。但是這只能是個必要條件，并非充分條件。如果沒有市場壟斷地位，利潤空間很小，回扣空間就會很小。即使有收受回扣的動機，也沒有收受回扣的空間。

    說到這里，結論就自然出來了，藥品回扣，不管是負責采購藥品的醫(yī)院負責人或藥劑科主任收受的部分，還是負責處方藥品的醫(yī)生收受的部分，能夠存在的根本原因是公立醫(yī)院在醫(yī)療服務市場進而藥品零售市場上的壟斷地位。如果沒有這一壟斷地位，公立醫(yī)院就沒有能力高價賣藥，藥品的批零差價空間就會非常小，比如說小到不足15%，在這種情況下，相關人員即使有收受回扣的動機，也沒有收受回扣的利潤空間。

    換句話說，只要醫(yī)院仍然擁有藥品零售環(huán)節(jié)的雙向壟斷地位，它就依然可以在這一邊向患者高價賣藥、在另一邊向藥廠索要回扣。只要壟斷賣方地位不改，患者就沒有選擇權更遑論討價還價的能力，只能接受高價。同樣，只要壟斷買方地位不變，醫(yī)院的處方?jīng)Q定藥企生死的局面就不會改變，藥企就必須努力配合醫(yī)院、滿足醫(yī)院的各種要求。

    知道了回扣產(chǎn)生的根源，也就知道了根除回扣的有效辦法。通過嚴刑峻法打擊商業(yè)賄賂的辦法消除回扣現(xiàn)象事倍功半。短期內(nèi)最有效同時成本也非常低廉的辦法是取消加價率管制。當然，取消醫(yī)療服務價格管制也可以消除醫(yī)院（醫(yī)生）收受藥品回扣的激勵，但是由于取消加價率管制并不影響藥品零售價格和患者的看病負擔，并且會得到醫(yī)療機構和醫(yī)藥企業(yè)（尤其是大中型醫(yī)藥企業(yè)）的支持，因此不會產(chǎn)生負面的社會反響。而取消醫(yī)療服務價格管制則不同，該政策會導致醫(yī)療服務價格上漲，極容易在短期內(nèi)產(chǎn)生強烈的負面社會反響。

    當然，長期措施也是根本的措施，是消除公立醫(yī)療機構在醫(yī)療服務市場上的壟斷地位并走向醫(yī)藥分開。