前段時(shí)間，為貫徹落實(shí)新醫(yī)改和《關(guān)于改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見(jiàn)》（發(fā)改價(jià)格[2009]2844號(hào)），國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織修訂了《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012年版)》（下稱“新版項(xiàng)目規(guī)范”），就規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理及有關(guān)問(wèn)題發(fā)布公告。破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，則是被寄予厚望的政策切入點(diǎn)。北京等地已經(jīng)開(kāi)始了試點(diǎn)，但對(duì)于這一政策選擇及其預(yù)期效果，業(yè)界尚存不同看法。

首先，仍有觀點(diǎn)認(rèn)為破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制并不是改革的關(guān)鍵。

不論是何種所有制為主體的醫(yī)療服務(wù)體系，扭轉(zhuǎn)醫(yī)生、醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療多開(kāi)藥、多提供醫(yī)療服務(wù)的傾向，都是醫(yī)改面臨的普遍問(wèn)題。因?yàn)檫^(guò)度醫(yī)療不僅導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高、看病貴，更會(huì)造成對(duì)公眾健康的損害。公認(rèn)的例子就是抗生素的濫用，中國(guó)也不例外，而且問(wèn)題更為突出。所以，不管是“以藥養(yǎng)醫(yī)”還是“以藥補(bǔ)醫(yī)”，或者是其他提法，只要是與鼓勵(lì)醫(yī)生、醫(yī)院盡可能多開(kāi)藥、多提供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的機(jī)制，都是改革的關(guān)鍵。

其次，對(duì)于以提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為政策切入的觀點(diǎn)仍存異議。

破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，減少醫(yī)院從藥品上獲得的收入是大方向，但醫(yī)院、醫(yī)生總是要有收入才能維系的，而且是要有相對(duì)較高收入才行，所以必須有其他收入替代。

擴(kuò)大財(cái)政投入、增設(shè)藥事費(fèi)和提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是目前所提出的3個(gè)政策選擇。擴(kuò)大政府投入在基層綜合醫(yī)改中發(fā)揮了重要的作用。但從各地的實(shí)踐效果來(lái)看，只有財(cái)政支持跟得上的地方，基層綜合醫(yī)改的效果才比較好，而一些地方出現(xiàn)問(wèn)題，多與財(cái)政支持不足相關(guān)。公立醫(yī)院改革，根據(jù)目前的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)和地方改革方針，筆者預(yù)計(jì)不可能獲得類似于基層醫(yī)改的財(cái)政支持。而收取藥事費(fèi)是新增的一個(gè)項(xiàng)目，涉及很多環(huán)節(jié)的調(diào)整，改革難度不小，而且本質(zhì)上還是沒(méi)有和藥品脫鉤，各地的實(shí)踐探索也不多。因此，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，是目前撬動(dòng)公立醫(yī)院改革的必然選擇。

再次，業(yè)內(nèi)在提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的預(yù)期效果方面有質(zhì)疑。

確實(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格能否破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”還有待觀察，但仍可以有3個(gè)基本的預(yù)判。

第一，醫(yī)院、醫(yī)生的收入主要依賴于醫(yī)療服務(wù)——以服務(wù)補(bǔ)醫(yī)，相比主要依賴于開(kāi)出的藥品——以藥補(bǔ)醫(yī)，過(guò)度醫(yī)療的情況應(yīng)該會(huì)有所緩解。雖然以服務(wù)補(bǔ)醫(yī)也會(huì)產(chǎn)生醫(yī)生多提供醫(yī)療服務(wù)的情況，但和開(kāi)藥相比，醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)需要付出的勞動(dòng)和時(shí)間更多，過(guò)度醫(yī)療時(shí)醫(yī)生也要付出代價(jià)，而且時(shí)間是有限的，總體上會(huì)受到約束。

第二，如果醫(yī)生的合法收入不提高，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也擋不住醫(yī)生多開(kāi)藥。“以藥補(bǔ)醫(yī)”有兩層含義，“以藥補(bǔ)醫(yī)院”和“以藥補(bǔ)醫(yī)生”，它們是不同的概念和機(jī)制。前者，醫(yī)院收入依賴于藥品加成，體現(xiàn)在醫(yī)院賬面。而后者，醫(yī)生收入依賴于開(kāi)出的藥品提成，主要不是醫(yī)院支付的薪酬中來(lái)源于藥品加成的部分，而是藥廠和經(jīng)銷商所支付的回扣，是“體外循環(huán)”，不體現(xiàn)在醫(yī)院賬面。

有資料顯示，目前公立醫(yī)院的人力投入不足總支出的30%。如果維持在這一水平，即使“以藥補(bǔ)醫(yī)院”機(jī)制破除了，醫(yī)院支付薪酬中“來(lái)源于藥品的部分”替代為“來(lái)源于醫(yī)療服務(wù)”，而醫(yī)生收入沒(méi)有明顯提高，“以藥補(bǔ)醫(yī)生”的機(jī)制仍然可能繼續(xù)存在下去。

第三，“以藥補(bǔ)醫(yī)生”不是靠提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格就可以解決的。醫(yī)生收入水平提高之后，上述“以藥補(bǔ)醫(yī)生”的機(jī)制會(huì)否自動(dòng)破除呢？

在這里使用筆者衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中的醫(yī)生目標(biāo)收入假說(shuō)——醫(yī)生有一個(gè)收入目標(biāo)，不達(dá)到這個(gè)收入水平，醫(yī)生就會(huì)給患者多開(kāi)藥、多提供服務(wù)。如果這一假說(shuō)成立，也許“以藥補(bǔ)醫(yī)”就有可能自動(dòng)破除。但假說(shuō)畢竟只是假說(shuō)，真正解決體外循環(huán)的“以藥補(bǔ)醫(yī)生”的機(jī)制，一方面有賴于醫(yī)生或醫(yī)生專業(yè)團(tuán)體的自我約束；另一方面，有賴于政府和同行的監(jiān)管和懲罰。甘肅等地開(kāi)展的醫(yī)生用藥量排名和公示、防統(tǒng)方軟件等措施，都是有益的探索。當(dāng)然，所有這些都是以增加醫(yī)生合法收入為前提的。

“以藥補(bǔ)醫(yī)”有兩層含義，即“以藥補(bǔ)醫(yī)院”和“以藥補(bǔ)醫(yī)生”，是不同的概念和機(jī)制。要解決體外循環(huán)的“以藥補(bǔ)醫(yī)生”，一方面有賴于醫(yī)生或醫(yī)生專業(yè)團(tuán)體的自我約束；另一方面，有賴于政府和同行的監(jiān)管和懲罰。所有這些，都以增加其合法收入為前提.