南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院公共事業(yè)管理系主任、教授 陳家應(yīng) 

 縣級(jí)新農(nóng)合管理部門(mén)的管理能力相對(duì)較低，管理手段和技術(shù)水平均不高，而且縣級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的人員配置數(shù)量也不多，這就決定了新農(nóng)合支付制度改革和支付標(biāo)準(zhǔn)的確定還是以粗放式管理為主

支付制度改革（payment system reform）或稱為支付方式改革，一直是新醫(yī)改醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)中備受關(guān)注的問(wèn)題，世界各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究者和管理者對(duì)支付制度改革進(jìn)行了30多年的研究和探索。

所謂支付方式，是指對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本消耗的補(bǔ)償方式，廣義地說(shuō)包括財(cái)政或其他渠道對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入方式、醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)服務(wù)提供者的支付和對(duì)參保者的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等。醫(yī)療保險(xiǎn)研究者和管理者期望通過(guò)對(duì)費(fèi)用支付方式的調(diào)整，來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方醫(yī)療服務(wù)提供與利用行為的調(diào)節(jié)，提高服務(wù)提供的規(guī)范性和服務(wù)利用的合理性，從而控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。因此，支付制度改革對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有十分重要的意義。

通過(guò)改革支付制度，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，使有限的保險(xiǎn)基金最大限度地緩解參保者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)供方行為的規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)合理性、有效性的提高，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改善，減少過(guò)度醫(yī)療所帶來(lái)的健康損害，更有效地保護(hù)患者健康。

隨著我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的不斷完善，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療3個(gè)基本醫(yī)療保障制度已覆蓋了全國(guó)97%的城鄉(xiāng)居民，基本實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障的全覆蓋。但醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，也對(duì)我國(guó)各種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基金形成了很大壓力，對(duì)支付方式的改革和完善提出了迫切的要求。

我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自2003年試點(diǎn)以來(lái)即開(kāi)始了對(duì)支付制度改革的探索，衛(wèi)生部也發(fā)出了要求各地開(kāi)展支付方式改革試點(diǎn)的指導(dǎo)性文件。這些改革試點(diǎn)活動(dòng)取得了一定的成效，同時(shí)暴露了一些問(wèn)題（如適宜支付方式的選擇、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證、費(fèi)用控制有效性等）。筆者擬從供方支付制度改革方面對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行探討，希望能為更好地設(shè)計(jì)新農(nóng)合支付制度提供參考。　

常見(jiàn)方式

國(guó)際上醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的形式很多，歸納起來(lái)可以分為后付制(post-payment system)、預(yù)付制(prepayment system)和混合支付方式(mixed payment system)三大類(lèi)。

所謂后付制，是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金方和/或就醫(yī)者在支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用時(shí)是根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用支付。后付制的常見(jiàn)形式是按項(xiàng)目付費(fèi)（fee-for-services, FFS）和按平均費(fèi)用支付。后付制是根據(jù)服務(wù)過(guò)程中所接受的各種服務(wù)項(xiàng)目及其定價(jià)，支付相應(yīng)的費(fèi)用，所接受的服務(wù)項(xiàng)目越多，需要支付的費(fèi)用也越高。這種支付方式的優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)需要確定服務(wù)量和費(fèi)用，避免過(guò)度服務(wù)或服務(wù)不足，但由于供方?jīng)]有控制費(fèi)用的壓力，很容易因利益驅(qū)動(dòng)而增加不必要的服務(wù)提供，從而增加服務(wù)費(fèi)用支付。

預(yù)付制則是在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前即對(duì)供方的某種疾病治療或某類(lèi)服務(wù)確定了支付標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)際服務(wù)過(guò)程中，不會(huì)因服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量、服務(wù)種類(lèi)等的變化而導(dǎo)致支付標(biāo)準(zhǔn)的變化。國(guó)際上對(duì)于預(yù)付制的研究和探索最多，包括按診斷相關(guān)分組定額的預(yù)付費(fèi)制（DRGs-PPS）、按人頭付費(fèi)（Capitation）、總額預(yù)付（Lump-sum）等。預(yù)付制的最大特點(diǎn)是服務(wù)供需雙方在提供或接受服務(wù)過(guò)程中，都不會(huì)因?yàn)樗邮芑蛱峁┑姆?wù)多少而使得費(fèi)用支付數(shù)額發(fā)生變化。由于預(yù)付制的支付標(biāo)準(zhǔn)是事先確定的，不受服務(wù)量的影響，因此，服務(wù)提供者在服務(wù)過(guò)程中都會(huì)盡可能地減少服務(wù)，降低服務(wù)成本，以爭(zhēng)取在支付限額內(nèi)獲得最大的經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)，有利于降低醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度提供，但也可能出現(xiàn)為節(jié)省服務(wù)成本而減少必要的服務(wù)提供的情況。

再談混合支付方式，是由2種及以上支付方式組合而成的支付方式，也可以是根據(jù)不同服務(wù)的特點(diǎn)采取不同的支付方式而形成的多種支付方式混合使用。通常所說(shuō)的混合支付方是指預(yù)付制與后付制相結(jié)合而形成的一種支付方式，如按服務(wù)單元收費(fèi)，包括按次均門(mén)診（住院）費(fèi)用支付、按住院床日支付等。這些混合支付方式集合了預(yù)付制和后付制的優(yōu)點(diǎn)，既有利于防止為了獲得利潤(rùn)而提供不必要服務(wù)的現(xiàn)象，也有利于防止為了節(jié)省成本而過(guò)度減少服務(wù)的提供。當(dāng)然，也可能由于利益驅(qū)動(dòng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)分解診次、分解住院、誘導(dǎo)需求如門(mén)診轉(zhuǎn)住院等違規(guī)服操作而增加費(fèi)用支付。

如何選擇

不同支付方式，不僅有其自身優(yōu)缺點(diǎn)，在應(yīng)用時(shí)也有必要的前提條件。如選擇后付制，由于醫(yī)療服務(wù)存在明顯的信息不對(duì)稱性，患者無(wú)法判斷服務(wù)的必要性，必須對(duì)服務(wù)提供者進(jìn)行有效的監(jiān)管，以保證患者所獲得的服務(wù)是有效的、必須的。預(yù)付制雖然有利于調(diào)動(dòng)供方主動(dòng)控制不必要服務(wù)，但可能會(huì)出現(xiàn)服務(wù)不足、服務(wù)質(zhì)量下降等問(wèn)題，因此，需要醫(yī)保管理者對(duì)供方進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督，以保證其提供了適宜的服務(wù)。因此，醫(yī)?；鸸芾碚邞?yīng)根據(jù)現(xiàn)有的管理手段、條件、能力等，以實(shí)現(xiàn)支付制度改革目標(biāo)為依據(jù)，選擇適宜的支付方式。

確定標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革能否得到良好的執(zhí)行，重要因素之一就是支付標(biāo)準(zhǔn)的合理確定。目前我國(guó)各地新農(nóng)合所采取的支付方式多種多樣，歸納起來(lái)主要有按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種支付（包括單病種限額支付和定額支付）、按床日定額支付、按次均費(fèi)用定額支付等，有些地方也在嘗試門(mén)診總額預(yù)付、住院按次均費(fèi)用限額支付等。

支付標(biāo)準(zhǔn)的確定以經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)為依據(jù)，多數(shù)參考實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用水平，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整后作為標(biāo)準(zhǔn)。這種支付標(biāo)準(zhǔn)有其合理性，即與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用接近，容易被醫(yī)療機(jī)構(gòu)所接受，但在一定程度上認(rèn)可了醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)已存在的不規(guī)范服務(wù)，不利于規(guī)范服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)的合理性。

當(dāng)然，無(wú)論采用何種支付方式，都應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，以實(shí)際改革目標(biāo)為前提。筆者建議，確定支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循以下原則：

1.有利于調(diào)動(dòng)供方執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的積極性 支付制度改革關(guān)鍵要落實(shí)，要通過(guò)支付方式的調(diào)整和支付標(biāo)準(zhǔn)的確定，實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是執(zhí)行支付標(biāo)準(zhǔn)的主體，醫(yī)療服務(wù)的特殊性和信息不對(duì)稱性決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)過(guò)程中的主導(dǎo)地位。支付標(biāo)準(zhǔn)只有獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接受，才有可能得以執(zhí)行。首先，彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本是確定支付標(biāo)準(zhǔn)的最低要求；其次，想要醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極支持并執(zhí)行支付標(biāo)準(zhǔn)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)有利可圖是必要的，即確定的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)高于服務(wù)成本。當(dāng)然，確定支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，還應(yīng)該考慮其他渠道資金如財(cái)政補(bǔ)助對(duì)服務(wù)成本的彌補(bǔ)——支付標(biāo)準(zhǔn)的水平應(yīng)該基于扣除財(cái)政補(bǔ)助后的服務(wù)成本，這樣既有利于調(diào)動(dòng)供方積極性，也不至于出現(xiàn)支付標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高的問(wèn)題。

2.有利于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng) 醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，給政府、社會(huì)和醫(yī)療保險(xiǎn)者帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付制度成為人們控制費(fèi)用增長(zhǎng)的首選調(diào)控手段。

可以說(shuō)，控制費(fèi)用是國(guó)際上開(kāi)展支付制度改革的原始動(dòng)力。同時(shí)，我們必須清楚，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的原因是多方面的，如技術(shù)進(jìn)步、人口老年化、疾病譜改變、居民需求和期望提高、供方過(guò)度服務(wù)提供等，有些因素是必然的，或者說(shuō)其引起的費(fèi)用增長(zhǎng)是合理的，但有些因素則可以通過(guò)調(diào)控進(jìn)行一定程度的約束，如供方出于經(jīng)濟(jì)利益而誘導(dǎo)需求、提供過(guò)度服務(wù)等，應(yīng)得到有效控制。

另外，居民醫(yī)療需求和期望提高雖然有其合理性，但應(yīng)該加以正確引導(dǎo)和調(diào)節(jié)，提高需求和期望的合理性，從而減少過(guò)度利用。如在新農(nóng)合中存在的門(mén)診轉(zhuǎn)住院、患者要求開(kāi)“好藥”問(wèn)題等，既有供方誘導(dǎo)需求，也有需方過(guò)度利用，需要加以控制。

3.有利于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為 支付制度改革，不僅僅要實(shí)現(xiàn)控制費(fèi)用的目的，還要在費(fèi)用得到有效控制的同時(shí)，保證參保者獲得符合質(zhì)量要求的醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)建立適宜的支付方式，起到引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)既關(guān)注費(fèi)用控制又關(guān)注服務(wù)的合理性和規(guī)范性，這是支付制度改革必須實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，所確定的支付標(biāo)準(zhǔn)必須是能滿足覆蓋規(guī)范服務(wù)情況下的醫(yī)療成本的要求。因此，制定支付標(biāo)準(zhǔn)前，應(yīng)該準(zhǔn)確測(cè)算開(kāi)展規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)所消耗的成本，以此為參考確定有利于調(diào)動(dòng)供方執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的積極性的支付標(biāo)準(zhǔn)。

4.與醫(yī)保管理者的管理能力相適應(yīng) 我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理尚處于經(jīng)驗(yàn)管理階段，精算技術(shù)、現(xiàn)代化監(jiān)管手段等尚未能很好地應(yīng)用于醫(yī)保管理，尤其是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，目前基本上以縣為單位統(tǒng)籌管理和使用基金。縣級(jí)新農(nóng)合管理部門(mén)的管理能力相對(duì)較低，管理手段和技術(shù)水平均不高，且縣級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的人員配置數(shù)量不多，這就決定了新農(nóng)合支付制度改革和支付標(biāo)準(zhǔn)的確定還是以粗放式管理為主。

因此，在確定新農(nóng)合支付制度改革和支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，采取的支付方式既要符合科學(xué)要求，更要便于管理操作。支付標(biāo)準(zhǔn)的確定也很難要求非常精準(zhǔn)。對(duì)于像DRGs-PPS這樣對(duì)管理和服務(wù)技術(shù)要求都很高的支付方式，在農(nóng)村地區(qū)縣級(jí)以下基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可能很難得到滿意的實(shí)施。這也是在全國(guó)大多數(shù)地區(qū)開(kāi)展單病種支付時(shí)，支付標(biāo)準(zhǔn)多以歷史發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用水平為參考的主要原因。而從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展考慮，提高新農(nóng)合等醫(yī)保管理能力是支付制度改革的重要保證。