在政策的支持下，村醫(yī)們的生存困境得以改善的“現(xiàn)狀”進行了探討，但政策僅是方向性的指導，要真正突破村醫(yī)目前的困境，仍需具體的、可操作性強的措施。中國社會科學院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬著眼于發(fā)展和完善農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡是保障農(nóng)村地區(qū)的基本醫(yī)療服務供給和公共衛(wèi)生服務的根本目的，提出的四大舉措極具參考意義。

1、提高村醫(yī)服務能力

提高村醫(yī)服務能力的最優(yōu)選擇應該是加強對村醫(yī)的連續(xù)在崗培訓。不過，應避免由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一安排培訓內(nèi)容的方式。由于每個村醫(yī)的知識結構有所不同，開展業(yè)務時所需技能也有所不同。倘若由衛(wèi)生局統(tǒng)一組織培訓，很難針對村醫(yī)切身需求提供有很強針對性的培訓內(nèi)容和培訓方式，衛(wèi)生局同意組織的培訓難免流于形式。除了部分內(nèi)容可以統(tǒng)一教學外，應鼓勵村醫(yī)根據(jù)自身實際需要主動尋找合適的培訓項目。對于自主培訓產(chǎn)生的費用，可以由政府承擔一定比例，以起到激勵作用。同時，應該考慮改變傳統(tǒng)的培訓方式，鼓勵社會上第三方培訓機構提供村醫(yī)培訓服務，由村醫(yī)自主選擇培訓機構和培訓內(nèi)容。

2、妥善解決村醫(yī)養(yǎng)老問題

各地經(jīng)濟發(fā)展水平不同，新老村醫(yī)情況不同，解決其養(yǎng)老問題應當采取不同的保障方式。需要注意以下問題：

一、不能簡單將村醫(yī)納入新農(nóng)保。雖然對村醫(yī)的身份界定仍不清晰，但村醫(yī)的工作性質、勞動強度、技術水平與普通農(nóng)民的差別較大，直接套用新農(nóng)保的相關政策，未免簡單粗暴。這不僅很難使現(xiàn)有村醫(yī)滿意，也無法吸引年輕力量補充到村醫(yī)隊伍中來。因此，村醫(yī)的養(yǎng)老保障水平應高于普通農(nóng)民。

二、對不同群體采用不同政策。村醫(yī)中有相當一部分老年村醫(yī)，是當年的赤腳醫(yī)生，在農(nóng)村提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的時間很長，但按年齡或執(zhí)業(yè)資格處于政策覆蓋的空白地帶，與年輕群體相比，這部分人解決養(yǎng)老保障的訴求更為強烈，如果不能妥善解決，對他們很不公平，也很容易造成社會問題。出臺相關政策時，應充分考慮老年村醫(yī)的利益，在一般養(yǎng)老保障待遇的基礎上適當上浮。

3、形成藥品購銷新機制

實施零差率制度后，各地普遍存在基本藥物不夠用、村衛(wèi)生室患者流失、部分藥品招標采購價格甚至高于村醫(yī)自主采購藥品的零售價、下單采購配送周期長、部分藥品斷貨等問題。事實表明零差率制度在基層推廣困難重重。

與其讓基本藥物零差率政策消解在基層各種規(guī)避和應對措施之中，不如主動調整政策規(guī)定。在堅持省級集中招標的前提下，繼續(xù)執(zhí)行掛網(wǎng)招標價格，并以此價格作為最高零售價，明確規(guī)定村醫(yī)出售藥品的價格不得超過這一限價；同時恢復村醫(yī)的藥品自主采購和議價權，由村醫(yī)和供貨商自主協(xié)商采購價格。采購價格越低，批零差價越大，村醫(yī)的收入越高。無需擔心村醫(yī)藥品零售價格過高，因為村醫(yī)要受到其他個體診所和零售藥店的競爭，在這個充分競爭的市場上，如果藥價明顯偏高，村醫(yī)將面臨患者流失的懲罰。

4、落實補助資金

對于村醫(yī)承擔公共衛(wèi)生任務的補償不足，主要原因是：首先，公衛(wèi)任務在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間分工不清，二者都承擔公衛(wèi)任務，同時鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又直接管理村醫(yī)，很容易產(chǎn)生的結果是村醫(yī)承擔了大量公衛(wèi)任務而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卻截留了大部分公衛(wèi)補助。各地村醫(yī)普遍反映，村醫(yī)公衛(wèi)補助被克扣或截留的現(xiàn)象十分普遍。

負責考核的相關政府部門對此給出的說法是村醫(yī)并未完成相應的公衛(wèi)任務。事實上，這與目前公共衛(wèi)生任務設計不合理有很大關系，這是造成公衛(wèi)補助到位率差的另一個重要原因。公共衛(wèi)生服務項目中有很多在村醫(yī)這一層級很難開展，比如建立健康檔案和某些疾病的回訪與隨訪。要真正實現(xiàn)公共衛(wèi)生均等化，不僅需要基層醫(yī)生的執(zhí)行，也需要設計合理的、可完成的公共衛(wèi)生任務。

第三個原因是考核監(jiān)督方式有缺陷。若由衛(wèi)生部門進行考核再按考核結果進行撥付必然難以避免層層截留現(xiàn)象，若由財政部門根據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)考核結果直接將資金撥付給公衛(wèi)任務承擔者，則考核又很容易流于形式。在這種情況下，需要轉變公衛(wèi)服務的財政支付方式。慢性病管理、孕產(chǎn)婦保健、0-6歲兒童保健、健康教育、預防接種和健康檔案等項目完全可以采取按人頭付費的形式，由村民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間自主選擇接受服務，二者誰提供服務，誰就得到補助資金。（朱恒鵬/文）