醫(yī)保支付方式改革下，建立多渠道的補償機制才是基藥制度實施的最關(guān)鍵一環(huán)。（CFP/圖） 

  近日，有官員向媒體透露基藥目錄制定的有關(guān)思路，但具體品種數(shù)量并未談及，由此，業(yè)內(nèi)人士預(yù)測基藥目錄仍在路上。

信息的不完整并不影響企業(yè)的關(guān)注熱度。圍繞基藥目錄數(shù)量和結(jié)構(gòu)展開的討論和猜測，正反映出企業(yè)對未來基藥制度走勢不明顯所展現(xiàn)出的迷茫與糾結(jié)。

然而從市場角度來看待基藥目錄的未來，基藥品種數(shù)量其實不重要，重要的是必須看到資金的充裕程度，這才是支撐這一制度的最大基石。

探入深水區(qū)

近日，衛(wèi)生部有關(guān)負責(zé)人在公開場合對外透露，將在年內(nèi)推出適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的國家基本藥物目錄。

總體思路是結(jié)合地方增補以及各級醫(yī)院的藥品使用情況，注重現(xiàn)有報銷目錄和臨床路徑銜接，突出重大疾病和慢性病基層防治的需要，適當(dāng)增加多發(fā)病、慢性病的用藥品種，同時向老年、兒童用藥傾斜。

該官員并未透露具體的目錄落地時間，但業(yè)內(nèi)預(yù)測可能不會在近期。因為新目錄必須在過去3年的基礎(chǔ)之上進行調(diào)整，首先要著手解決以往制度及307目錄實施中出現(xiàn)的矛盾，包括業(yè)界反映最突出的問題，包括品種數(shù)量偏少、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理、基藥招標唯低價是取以及量價掛鉤執(zhí)行不佳等。在基藥目錄的調(diào)整制定中，前兩者可以直接通過基藥目錄調(diào)整得到改變，后兩者則涉及到基藥實施的各個主體和利益相關(guān)方。因此，保證各個方面得到平衡也是新目錄制定過程中的最大挑戰(zhàn)。產(chǎn)品結(jié)構(gòu)調(diào)整影響到醫(yī)院的用藥結(jié)構(gòu)以及具體各類產(chǎn)品的市場增長；量價掛鉤關(guān)系到企業(yè)的價格底線以及區(qū)域內(nèi)企業(yè)間的競爭關(guān)系；產(chǎn)品數(shù)量和招標基調(diào)更是深水區(qū)，要照顧到國家各級財政水平、人民用藥需求和用藥水平，還有醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展以及醫(yī)療體制改革的深度等。

眾多因素?zé)o一不是敏感環(huán)節(jié)，也決定了基藥目錄的調(diào)整思路：頒布整體適用的國家基本藥物制度，同時根據(jù)國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和國家經(jīng)濟發(fā)展的能力，來確定品種、數(shù)量；再對少數(shù)類別進行增補，包括慢性病、常見病藥物等；還需要從生產(chǎn)、使用、定價、報銷等一系列環(huán)節(jié)重新進行設(shè)計，以達到各方面的照顧和平衡。

企業(yè)繼續(xù)糾結(jié)

上述官員并未談及品種數(shù)量問題，實際上，這是唯一一次與目錄品種數(shù)量無關(guān)的消息。

此前，盡管按照基藥目錄3年一調(diào)整的周期，年內(nèi)將出臺新版目錄，且衛(wèi)生部也已經(jīng)多次表態(tài)，但每個月總有一次關(guān)于新版目錄出臺的報道，并且無論是500種還是700種，甚至是衛(wèi)生部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的辟謠，每次都能吸引到制藥界足夠多的眼球。

這可以理解為企業(yè)對基藥市場的關(guān)注，實質(zhì)也反映出企業(yè)對基藥的糾結(jié)和矛盾心態(tài)，而目錄品種數(shù)量傳言的多少，正是當(dāng)時基藥實施的主流趨勢，以及企業(yè)內(nèi)心愿景的寫照。

3年后的今天，基藥制度實施之初的一片叫好聲已退幕，時下企業(yè)家更清醒地意識到基藥“蛋糕”遠未出現(xiàn)。

過去3年基藥的價格平均下降超過30%，雙信封、唯低價是取、回款難等問題仍在徘徊，有些企業(yè)不參與投標，有些企業(yè)低價中標后沒有采購量，也有些企業(yè)甚至在無利潤供貨。

但是基本面貌似又在好轉(zhuǎn)，公立醫(yī)院改革有實質(zhì)性進展，各省招標執(zhí)行思路有所轉(zhuǎn)變，基藥目錄與醫(yī)保支付方式改革和臨床路徑探索等工作銜接、制度覆蓋面擴大等。

進還是不進基藥目錄，取決于企業(yè)對基本藥物制度及市場走勢的判斷，而不同版本數(shù)量品種的出現(xiàn)，正是主流企業(yè)在判斷上出現(xiàn)偏轉(zhuǎn)的縮影。國家政策面的不確定，正是企業(yè)糾結(jié)的最大根源。

縣級財政的壓力

從醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展角度來看，基本藥物制度及其目錄的制定和實施都是一個非常復(fù)雜的體系。但是，從市場的角度看也可以很簡單，這一切終究可以歸屬到錢的問題。

資金充裕之后美好夢境可以是這樣：招標只招質(zhì)量不壓價格，醫(yī)院零差率得到財政的有效補貼，企業(yè)回款容易，品種數(shù)量多少都好說。

然而，現(xiàn)實中是怎樣？基本藥物實施零差率和全額報銷，國家財政將作為制度實施承擔(dān)者。按照基藥制度規(guī)劃，基藥零差率后的基層醫(yī)院補償將由中央、省市及縣級三級財政共同承擔(dān)。然而據(jù)記者調(diào)研了解到，過去3年的制度實施過程中，資金出口實際上主要為縣級財政，但縣級財政要完全負擔(dān)基藥制度的實施，存在許多難題。

僅以城市社區(qū)衛(wèi)生中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為對象，數(shù)據(jù)顯示，2011年城市社區(qū)衛(wèi)生中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合計藥品規(guī)模為671億元。有機構(gòu)以此為基礎(chǔ)，測算出2011年基層醫(yī)療機構(gòu)總的藥品規(guī)模約為1337億元，若基藥占比按80%估算，基藥2011年在基層市場銷售額已達到1069億元。

由于基藥實施零差率銷售，按照實施基藥制度前基層醫(yī)院藥品毛利率平均為50%才能滿足基層醫(yī)療機構(gòu)日常運作需求的水平來粗略估算，2011年基層醫(yī)療機構(gòu)日常運行資金缺口也將超過500億元，相當(dāng)于27個縣全年財政收入的總和。這500億元缺口中，中央和省市級財政各承擔(dān)一部分，最重要的部分由縣級財政承擔(dān)。

這會帶來怎樣的壓力？以全國GDP第一的廣東省為例，2011年網(wǎng)上基藥采購近70億元，但有關(guān)官員透露用于基層醫(yī)療機構(gòu)補償?shù)闹醒胴斦Y金僅1.6億元，廣東省級財政象征性下?lián)?000萬元，剩余資金全部由縣級財政自籌解決。

以縣來看，公開資料也顯示，2011年湖南省衡陽縣26個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品總收入為6500萬元，其中利潤3120萬元，毛利率為48%。衡陽縣對基層衛(wèi)生院的補助僅為736萬元。

因此，基本藥物目錄無論品種多寡，結(jié)構(gòu)如何調(diào)整，資金問題若無法解決，企業(yè)分享基藥“蛋糕”的愿望始終難以實現(xiàn)，醫(yī)保支付方式改革下，建立多渠道的補償機制才是最關(guān)鍵的一環(huán)。