近日，多部門聯(lián)合下發(fā)《開(kāi)展城市居民大病保險(xiǎn)工作指導(dǎo)意見(jiàn)》，據(jù)說(shuō)細(xì)則也有望落地，這是中國(guó)醫(yī)保制度的一大福音。然而，各種醫(yī)療保障或保險(xiǎn)制度之間能否順利“銜接”，是事關(guān)民生、需要科學(xué)論證決策的大事，絕不可單憑主觀愿望或下一道行政命令就能實(shí)現(xiàn)。

“銜接”問(wèn)題，最早很可能是原勞動(dòng)和社會(huì)保障部于2007年初在蘇州召開(kāi)的全國(guó)醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)工作座談會(huì)上提出，“各地要注意職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)低保醫(yī)療救助和農(nóng)村新型合作醫(yī)療的政策銜接。”同年6月，國(guó)務(wù)院牽頭在鎮(zhèn)江召開(kāi)了一次座談會(huì)，提出“要做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村新型合作醫(yī)療和醫(yī)療救助等制度的銜接。”之后，各地都開(kāi)展對(duì)該命題的研究，并做了有益探索。筆者研究和實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，影響各類醫(yī)保銜接的因素很多。

1.需求不同

離休干部與職工、職工與居民、軍人與居民、城市居民與農(nóng)村居民等不同人群對(duì)醫(yī)療的需求是不同的。

2.性質(zhì)不同

保障涵蓋保險(xiǎn)，保險(xiǎn)從屬保障。兩者之間有聯(lián)系又有區(qū)別。一般地說(shuō)，保障是政府在二次分配中直接投入享有的，而保險(xiǎn)是由參保人直接投入享有的。離休干部、軍人、低保人群的醫(yī)療制度屬保障性質(zhì)；城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療制度屬于“互助共濟(jì)型”的保險(xiǎn)性質(zhì)（對(duì)公務(wù)員是政府作為用人單位“雇主”的角色為“雇員”支付保險(xiǎn)金）；城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的醫(yī)療制度屬于政府財(cái)政補(bǔ)助下的“保障與保險(xiǎn)結(jié)合型”的雙重性質(zhì)；健康保險(xiǎn)更屬商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì)。

3.費(fèi)率費(fèi)額不同

城鎮(zhèn)職工按工資總額計(jì)算費(fèi)率，城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民按費(fèi)額計(jì)算，離休干部按“實(shí)報(bào)實(shí)銷”計(jì)算，軍人按定額計(jì)算，健康保險(xiǎn)按保險(xiǎn)（賠付）額度計(jì)算。根據(jù)保險(xiǎn)學(xué)費(fèi)率或費(fèi)額與權(quán)利責(zé)任相一致的原則，不同費(fèi)率或費(fèi)額之間是很難“銜接”的。如同有軌機(jī)動(dòng)車，不同的軌距就不能接軌。

4.財(cái)政體制不同

有的行政區(qū)劃單位財(cái)政體制改革已到位，省直管縣（市）由縣（市）級(jí)統(tǒng)籌；有的行政區(qū)劃單位改革尚未到位，縣（市）與鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級(jí)財(cái)政同時(shí)存在并分擔(dān)籌資，地級(jí)市無(wú)權(quán)調(diào)度統(tǒng)籌。同時(shí)，由于各縣（市）經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和財(cái)政承擔(dān)能力不同，很難確定同一籌資標(biāo)準(zhǔn)。

5.體制不同

目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、少兒醫(yī)療保險(xiǎn)屬社會(huì)保障部門主管，農(nóng)村新型合作醫(yī)療屬衛(wèi)生部門主管，醫(yī)療救助屬民政部門主管，健康保險(xiǎn)自成系統(tǒng)，到基層出現(xiàn)交叉管理。由于部門的職責(zé)和權(quán)益不同，一時(shí)難以協(xié)調(diào)銜接。

當(dāng)然話又說(shuō)回來(lái)，“銜接”雖存在許多制約因素，但并不是絕對(duì)不能銜接。舉例來(lái)說(shuō)，民政的醫(yī)療救助制度與農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度就實(shí)現(xiàn)了銜接。根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，“醫(yī)療救助形式可以對(duì)救助對(duì)象患大病給予一定的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，也可以資助其參加當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療。”2006年，民政部門資助救助對(duì)象參加合作醫(yī)療就達(dá)到了1317.1萬(wàn)人次，人均參合水平19.7元。借鑒這個(gè)經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)時(shí)有的城市民政部門采取資助救助對(duì)象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（代繳個(gè)人繳費(fèi)部分），實(shí)現(xiàn)了銜接。

再如少兒醫(yī)療保險(xiǎn)，根據(jù)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議原則通過(guò)的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)方案》“凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的中小學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”的精神，有的城市已進(jìn)行了整合，實(shí)現(xiàn)了“銜接”。

此外，本世紀(jì)初以來(lái)，各地的探索也很多元化。如江蘇江陰市早在2002年就將非從業(yè)的城鎮(zhèn)居民納入農(nóng)村合作醫(yī)療框架，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民同享合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。昆山市在2007年將農(nóng)村居民納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的框架，憑IC卡就診結(jié)算，也實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民同享基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。由此可見(jiàn)，如政府合理干預(yù)，給予一定財(cái)政支持，實(shí)行同一費(fèi)額，也不是不可銜接的。同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的后續(xù)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)亦是一種銜接。

說(shuō)到底，實(shí)現(xiàn)“銜接”的途徑不外乎“壓高就低”或“托低就高”。前者政策風(fēng)險(xiǎn)大，違背“福利不可逆”的定律；后者經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)較大，取決于對(duì)健康投資的意識(shí)和支付能力的承受性。相對(duì)而言，宜取后者。對(duì)此，筆者曾提出拾遺補(bǔ)缺，蓄水升位，穩(wěn)步統(tǒng)一的策略。

現(xiàn)階段，醫(yī)保銜接追求的是相對(duì)公平，要承認(rèn)合理的差別，不宜過(guò)分強(qiáng)調(diào)并軌、整合、搞統(tǒng)一的醫(yī)療保障或醫(yī)療保險(xiǎn)模式。今年“兩會(huì)”《政府工作報(bào)告》提出“堅(jiān)決執(zhí)行廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的方針”，這是值得深刻領(lǐng)會(huì)、努力實(shí)踐的。

實(shí)現(xiàn)銜接的途徑不外乎"壓高就低"或"托低就高"。前者政策風(fēng)險(xiǎn)大，后者經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)較大。相對(duì)而言，宜取后者。現(xiàn)階段醫(yī)保銜接追求的是相對(duì)公平，要承認(rèn)合理差別，不宜過(guò)分強(qiáng)調(diào)并軌、整合、搞統(tǒng)一的醫(yī)療保障或醫(yī)療保險(xiǎn)模式.