我國(guó)農(nóng)村居民重大疾病保障工作從2010年開始試點(diǎn)，首先是從14歲以下農(nóng)村兒童所患急性白血病和先心病開始，然后逐步擴(kuò)展到8種病。到目前為止，共涉及白血病、肺癌等20種病被納入保障范圍。 （CFP 供圖） 

  被稱為“醫(yī)保最重大新政”的大病保險(xiǎn)終于在眾首翹盼中落地，盡管相關(guān)的實(shí)施細(xì)則尚未發(fā)布，但參保人、醫(yī)院、商業(yè)保險(xiǎn)等對(duì)該項(xiàng)新政的關(guān)注度已日趨熱烈。

大病保險(xiǎn)是整個(gè)醫(yī)保體系里的“短板”，這塊“短板”的補(bǔ)齊所帶來(lái)的能量，將傳遞至整個(gè)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈。對(duì)于作為醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)院而言，第三方商業(yè)保險(xiǎn)公司的介入，或?qū)⒏淖冞^(guò)去由政府社保部門一手管辦的運(yùn)行機(jī)制，而由專業(yè)化程度更高的商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦和支付，這無(wú)疑對(duì)醫(yī)院的管理和診療行為提出了更高的要求。

管理精細(xì)化

將商業(yè)保險(xiǎn)引入醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域是此次大病醫(yī)保新政的最大亮點(diǎn)和重大突破。其告別了傳統(tǒng)的由政府管辦，改由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，并要求遵循“收支平衡、保本微利”的原則。即通過(guò)行政機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制的對(duì)接，由政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)，有效結(jié)合政府的規(guī)制監(jiān)管優(yōu)勢(shì)和商業(yè)保險(xiǎn)公司的專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理能力。

“由第三方商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理的市場(chǎng)化運(yùn)作，是國(guó)際上一種較為成功的醫(yī)?；鸸芾矸绞健?duì)醫(yī)院而言，或早或遲都必須接受這樣的體系和管理模式。醫(yī)院以后跟保險(xiǎn)公司打交道會(huì)比較多，因此要及早做好準(zhǔn)備。” 北京市安貞醫(yī)院副院長(zhǎng)周生來(lái)教授表示。

事實(shí)上，商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障管理在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)有了較成熟的模式。如美國(guó)讓保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)政府醫(yī)療保障合同；英國(guó)是由政府向商業(yè)保險(xiǎn)公司外包服務(wù)；德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金引入相互競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制；瑞士則強(qiáng)制參加商業(yè)保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。

從世界范圍看，各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的共同點(diǎn)是走向“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦管理，適應(yīng)了改革醫(yī)療保障管理治理結(jié)構(gòu)、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的要求。

而從當(dāng)前國(guó)內(nèi)部分地區(qū)的實(shí)踐來(lái)看，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院還是一個(gè)相互博弈的過(guò)程。

在中國(guó)，目前政府主導(dǎo)的醫(yī)療保障體系和公立醫(yī)院為主的醫(yī)療體系中，政府作為出資方和醫(yī)院的監(jiān)管者，對(duì)付費(fèi)、報(bào)銷、醫(yī)院遴選具有絕對(duì)的話語(yǔ)權(quán)，也是最為有效的風(fēng)險(xiǎn)控制方。而保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢(shì)在于風(fēng)險(xiǎn)控制流程的專業(yè)性和對(duì)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的能力。相比而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，能夠充分發(fā)揮其專業(yè)特點(diǎn)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。

“保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)保資金的管理不同于過(guò)往政府社保部門的管理方式，醫(yī)院必須在新的運(yùn)作條件下，適應(yīng)新的溝通交流和管理方法。這對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是個(gè)新課題。保險(xiǎn)公司的核保部門對(duì)醫(yī)保資金的管理要比政府核保部門的管理要細(xì)致得多。從醫(yī)院管理的角度看，更需要精細(xì)化和專業(yè)化。”周生來(lái)指出，從資金的籌措、管理到醫(yī)院對(duì)資金的使用等方面，大病醫(yī)保還有許多工作要做。醫(yī)院要及早考慮如何降低成本和提高營(yíng)運(yùn)管理效率，如縮短平均住院日、減少并發(fā)癥、提高整體治療效果等。

規(guī)范診療行為

六部門聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》明確要求，“與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本，提升服務(wù)效率，加快結(jié)算速度，依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。”

對(duì)此，廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波指出，商保以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，可以制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為和醫(yī)療費(fèi)用，提高投保金的使用度，放大保障效應(yīng)。“其實(shí)，在推行大病保險(xiǎn)的同時(shí)，我們有沒(méi)有能力減少‘無(wú)效醫(yī)療’和‘過(guò)度醫(yī)療’是一個(gè)重大的課題，如何判斷‘無(wú)效醫(yī)療’和‘過(guò)度醫(yī)療’需要有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，尤其是當(dāng)我們的意愿與標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生沖突的時(shí)候，又該如何解決？”

南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生事業(yè)管理系主任陳家應(yīng)教授則認(rèn)為，大病醫(yī)保的資金交由商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行管理和支付，政策依然是由政府來(lái)制定的，支付的標(biāo)準(zhǔn)由保險(xiǎn)公司和醫(yī)院進(jìn)行談判商定。“這可能需要結(jié)合目前常用的診療手段，按規(guī)范的臨床路徑治療所需的服務(wù)及其價(jià)格、過(guò)去已發(fā)生的救治人數(shù)和實(shí)際支付水平等因素來(lái)確定支付的標(biāo)準(zhǔn)。”

實(shí)際上，支付標(biāo)準(zhǔn)的制定本身并不難，難點(diǎn)在于雙方對(duì)于大病醫(yī)保資金安全和利益的博弈。

陳家應(yīng)指出，開展大病醫(yī)保以后，由于支付限額和規(guī)范臨床路徑的應(yīng)用，可能會(huì)對(duì)院方過(guò)去的習(xí)慣性用藥和治療手段有所限制。其中的關(guān)鍵是支付限額，它是個(gè)平均值，但每個(gè)病人的實(shí)際費(fèi)用不同。而落實(shí)到醫(yī)院方面，可能會(huì)對(duì)每一個(gè)病人都按該支付限額進(jìn)行控制，這容易導(dǎo)致醫(yī)院可能在面對(duì)病情復(fù)雜、費(fèi)用較多的病人時(shí)“偷工減料”。

“保險(xiǎn)公司的支付限額將對(duì)醫(yī)院合理運(yùn)用治療手段帶來(lái)影響。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的合理性方面加強(qiáng)監(jiān)管。院方要本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，提供合理、必須的服務(wù)。不能一味地按照過(guò)去已經(jīng)習(xí)慣的臨床路徑進(jìn)行診療。首先要保證治療措施的合理使用，保證診療質(zhì)量；根據(jù)疾病的研究新進(jìn)展，合理地應(yīng)用相關(guān)手段。”陳家應(yīng)表示。