“強(qiáng)烈建議醫(yī)保中心減少慢性病患者的開藥限制，憑什么降壓藥只能開1個(gè)月的量，降脂藥只能開半個(gè)月的量？”近日，一個(gè)呼吁醫(yī)保放寬慢性病開藥限制的微博在新浪微博上不脛而走，迅速引來(lái)諸多網(wǎng)友的評(píng)論和轉(zhuǎn)發(fā)。不過(guò)，該微博發(fā)布者并非病患，而是北京一名心血管內(nèi)科大夫。

這條微博寫道：“患者每月需要多次來(lái)門診開藥，既增加患者負(fù)擔(dān)，也增加了醫(yī)院和醫(yī)生的工作量。每次門診都要和無(wú)數(shù)患者解釋，‘不是我們限制您，醫(yī)保規(guī)定我也沒辦法！’”對(duì)此，有網(wǎng)友直呼頗有同感，“母親患心血管病，真是要來(lái)回跑得傷不起”。

管理奈何

根據(jù)北京市人力資源和社會(huì)保障局發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，開藥量按照“急性疾病不超過(guò)3天量，慢性疾病不超過(guò)7天量，行動(dòng)不便的不超過(guò)2周量”的規(guī)定執(zhí)行；患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺增生疾病，且病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用同一類藥物的，可放寬到不超過(guò)1個(gè)月量。

同時(shí)，北京市還規(guī)定代參保人員開藥者，須持參保人員本人身份證及確診醫(yī)院的門診病歷（或出院診斷證明）；參保人員重復(fù)、超量開藥，服用期內(nèi)再開藥將不予報(bào)銷。

此外，北京市還建立并完善了“醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)”，針對(duì)參保人員的門、急診開藥量，同院、跨院重復(fù)開藥，就醫(yī)頻次和交易金額異常等情況進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，篩查出違規(guī)個(gè)人、醫(yī)院及醫(yī)生的詳細(xì)信息，對(duì)于超量、重復(fù)開藥的違規(guī)醫(yī)院，將對(duì)其超量部分實(shí)行醫(yī)保基金拒付。

據(jù)稱，之所以出臺(tái)如此“嚴(yán)厲”的管理措施，一是為確?；颊叩挠盟幇踩?，二來(lái)也是為了遏制騙保行為，防止違規(guī)者超量取藥，造成醫(yī)?；鸩槐匾牧魇?。

而后者也恰是爭(zhēng)議所在。有網(wǎng)友表示，醫(yī)保中心對(duì)所有患者都作有罪推定，假設(shè)所有人都是倒賣藥的。當(dāng)然確有部分患者寧可不治病也要把開出的藥賣了換錢，因?yàn)閷?duì)他們來(lái)說(shuō)，吃飯遠(yuǎn)比吃藥更重要。

而在地方社保部門網(wǎng)站收到的反饋意見中，則有網(wǎng)友留言稱，這種限制本身會(huì)加劇醫(yī)院人手緊張問(wèn)題，有的醫(yī)院甚至提前停止掛號(hào)，以致出現(xiàn)跑一趟醫(yī)院開不了藥的情況。更有網(wǎng)友提出，如果連嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)的相關(guān)機(jī)制都無(wú)法有效治理違規(guī)亂刷醫(yī)?？ǖ默F(xiàn)象，那么，限制醫(yī)保患者的一次開藥量究竟能起到怎樣的作用？

藥學(xué)尋因

“對(duì)于老人，特別是行動(dòng)不便的高齡老人，若限制每次只能配2周的藥量或最多1個(gè)月藥量，單從方便患者角度考慮確實(shí)是給患者造成不便，但從患者藥物治療安全角度考慮則有其合理性。”上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院主任藥師余自成分析，老年人因機(jī)體衰老往往合并發(fā)生其他疾病，需要同時(shí)服用多種藥物，有時(shí)甚至?xí)噙_(dá)十余種，這些藥物本身的副作用以及藥物與藥物間的相互作用給患者用藥安全造成較大隱患，身體及疾病的變化也會(huì)影響藥物的作用。

余自成建議，對(duì)于病情較為穩(wěn)定，藥物治療維持使用一個(gè)固定方案，且堅(jiān)持服藥足夠時(shí)間后未發(fā)現(xiàn)明顯安全問(wèn)題的患者，可考慮將其開藥的限制放寬到1~2個(gè)月的藥量，但醫(yī)生需告知患者特別關(guān)注用藥后的反應(yīng)，一旦病情不受控制，或在增加使用其他藥物的情況下出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，不可貽誤。

而對(duì)于降脂藥的開藥量限制，他推測(cè)可能是由于降脂藥，特別是他汀類藥物的肌溶解、肝損害等副作用較大，以及與其他藥物之間的相互作用較多，安全風(fēng)險(xiǎn)較大，如果隨訪間隔時(shí)間太長(zhǎng)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述安全問(wèn)題，會(huì)給患者造成嚴(yán)重后果。

“慢性疾病的管理需要多學(xué)科成員的協(xié)作，包括醫(yī)生、藥師和護(hù)士等角色的參與，在整個(gè)治療團(tuán)隊(duì)中，藥師的作用不應(yīng)被低估。”余自成表示。

如果患者定期到醫(yī)院就診，藥師就可結(jié)合患者的用藥情況，對(duì)其用藥依從性、藥物相互作用、有無(wú)藥物禁忌癥以及用藥后的療效及安全性進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并干預(yù)。在國(guó)外，很多慢性病患者選擇在家中接受治療護(hù)理，藥師的介入可為患者的合理安全用藥提供保證。

“在目前的醫(yī)療環(huán)境下，開展這樣的服務(wù)非常必要，也是完全可行的。但需要加強(qiáng)對(duì)藥師的培訓(xùn)，使他們能夠具備相應(yīng)的專業(yè)技能，另外，藥師提供服務(wù)的報(bào)酬補(bǔ)償，也需要政府衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對(duì)藥師的作用有充分認(rèn)識(shí)，提供必要的支持。”余自成如是認(rèn)為。

社區(qū)尷尬

從這點(diǎn)來(lái)看，醫(yī)保的開藥限量確有一定的道理，但由此衍生出的問(wèn)題卻讓人不得不正視。“我姐姐每月到北京醫(yī)院開藥一次，就因?yàn)槊看伍_藥只能開1個(gè)月的量，旅途勞頓不說(shuō)，時(shí)間、費(fèi)用都耗費(fèi)不少。” 這是否意味著，患者的醫(yī)療總費(fèi)用會(huì)因頻繁的就醫(yī)而有所增加？

有學(xué)者指出，該問(wèn)題實(shí)際上反映出急慢分治與分級(jí)診療機(jī)制的缺如。假設(shè)高血壓這類常見病、多發(fā)病的治療和隨訪能夠?yàn)榛鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)所勝任，就能大大節(jié)約三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的精力，使其得以服務(wù)于更有需要的患者，或從事于科學(xué)研究，即使不改變當(dāng)前的開藥限制，慢病患者去社區(qū)開藥取藥也更加便捷。

事實(shí)上，社區(qū)報(bào)銷比例本來(lái)就比大醫(yī)院要高一些，吸引力卻仍舊比大醫(yī)院矮了一大截，很多患者認(rèn)為到社區(qū)沒法配齊藥物，與其兩頭跑，還不如直接到大醫(yī)院就醫(yī)。此外，醫(yī)院等級(jí)的烙印，也讓許多患者難以割舍“大醫(yī)院”情結(jié)。反過(guò)來(lái)，這也加劇了中國(guó)醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)性不足，使得醫(yī)療資源配置不合理的局面日趨尷尬。

他山之石

在醫(yī)藥已經(jīng)分家的歐美國(guó)家，患者無(wú)論是否在醫(yī)院就診，所開的大多數(shù)處方均在社區(qū)藥房取藥?；颊咭淮尉驮\后如需續(xù)藥，可通過(guò)電話、郵件等方式與原就診醫(yī)院取得聯(lián)系，避免傳統(tǒng)模式下反復(fù)預(yù)約就醫(yī)的麻煩。不過(guò)，當(dāng)連續(xù)續(xù)藥超過(guò)一定次數(shù)后，患者如需再配取同種藥物，必須重新依一般流程就診，以方便醫(yī)生定期隨訪和監(jiān)測(cè)患者的服藥效果。

由于國(guó)外醫(yī)院與社區(qū)藥房均有直接的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，在社區(qū)藥房取藥與在醫(yī)院藥房是一樣的，藥師素質(zhì)較高，患者在社區(qū)藥房配藥，藥師可以提供良好的用藥指導(dǎo)和咨詢，并就患者個(gè)體對(duì)藥物的療效及安全性進(jìn)行有效評(píng)估。這一過(guò)程中，藥師如對(duì)患者疾病情況有疑問(wèn)，可以即時(shí)聯(lián)系患者的原就診醫(yī)生，進(jìn)一步獲取評(píng)估所需的相關(guān)信息。

鑒于國(guó)內(nèi)社會(huì)信息化程度較低，在社區(qū)藥房受過(guò)高等教育的高素質(zhì)藥師少，有專家表示，目前尚很難照搬這種服務(wù)。中國(guó)的慢性病患者定期到醫(yī)院復(fù)診，一方面是配藥，更重要是了解病情的控制情況，這對(duì)于確?；颊叩挠盟幇踩直匾?。