第三方機構(gòu)介入醫(yī)保基金管理運作，在國內(nèi)也并非新鮮事，從2000年開始，全國已經(jīng)開展了各種不同形式的合作模式，包括購買技術(shù)支持、外包托管等。但新一輪以醫(yī)?？刭M為基調(diào)之一的新醫(yī)改中，對醫(yī)?；鸸芾硇实闹匾暥刃枰玫街鞴懿块T的再認(rèn)識。

目前，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之下的醫(yī)?；鹬С隹刂?，既需要主管部門的財政投入和職能轉(zhuǎn)變，也需要以市場化手段增加相關(guān)機構(gòu)的競爭壓力，迫使醫(yī)院建立自我約束機制，只有這樣才能降低政府部門的監(jiān)管成本，提高財政投入的利用效率。

在醫(yī)保管理中，要求醫(yī)保局改革傳統(tǒng)的政府管理模式和管理手段，在醫(yī)?；疬\作管理上，由微觀管理轉(zhuǎn)向宏觀管理，由直接管理轉(zhuǎn)向間接管理，由以管為主轉(zhuǎn)向以服務(wù)監(jiān)督為主。

通過對第三方機構(gòu)的放權(quán)和制衡，充分發(fā)揮第三方機構(gòu)的技術(shù)力量來實現(xiàn)醫(yī)保控費目標(biāo)的最終實施，從改革環(huán)境來看，目前正是醫(yī)保基金管理改革引入第三方的最好時機。

首先，醫(yī)?；鹪隽亢罄m(xù)力量不足。目前來看，全國城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合醫(yī)?；鹂傮w結(jié)余仍有6180多億元。但是醫(yī)保結(jié)余存在地區(qū)差異性，很多經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)僅能保持收支平衡甚至收不抵支。

在國家連續(xù)多年提高醫(yī)?；I資水平之后，在不增加參保人負(fù)擔(dān)的情況下，醫(yī)?；鹞磥淼脑鲩L將進(jìn)入緩慢期。但醫(yī)保支付的需求卻越來越強勁，尤其國家大病醫(yī)保政策已經(jīng)向各地滲透，大量醫(yī)?；鹂赡軐⒃谖磥韼啄陜?nèi)清零。醫(yī)?；鹬Ц秹毫χ拢筢t(yī)保部門提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩浞址艡?quán)，委托第三方對醫(yī)?；鸬墓芾磉\營提供技術(shù)支持是最優(yōu)化的路徑之一。

目前，大病醫(yī)保中商業(yè)保險參與改革已經(jīng)在各地興起，各地主管部門不妨以此為契機進(jìn)行機制體制上的突破。

其次，第三方機構(gòu)具有專業(yè)的技術(shù)力量。無論是醫(yī)?；鸬墓芾砥脚_籌建和運作，還是深入到醫(yī)院購藥、診療處方，以及相關(guān)的限價限購目錄等，需要的是醫(yī)藥學(xué)方面的專業(yè)知識技術(shù)，并且通常需要龐大的監(jiān)測系統(tǒng)和復(fù)雜的計算程序，更需要強大而又專業(yè)的運作團(tuán)隊作為支撐。比如湛江和人保健康的合作中，人保健康專門成立了由資深醫(yī)師組成的稽查科，對所有合作醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督與核查等。所有這些，尤其是醫(yī)保控費的改革需求之下，醫(yī)保管理局作為職能部門都是難以獨自提供，并有效運作的。

而比如人保健康等保險公司，或者海虹控股等專業(yè)醫(yī)藥電子商務(wù)服務(wù)提供商，其在醫(yī)藥健康領(lǐng)域經(jīng)營多年，對醫(yī)院的經(jīng)營運作以及監(jiān)督制約技術(shù)層面具有非常豐富的經(jīng)驗，其專業(yè)性恰好是過去傳統(tǒng)醫(yī)保管理模式中最缺乏的內(nèi)容。

另外，從已經(jīng)實施試點的地區(qū)來看，第三方參與的改革起到了較好的作用。除了已經(jīng)得到國家層面認(rèn)可的湛江大病醫(yī)保模式和太倉大病醫(yī)保模式，杭州市醫(yī)保局和海虹控股簽署的平臺共建協(xié)議，也是在近3年的經(jīng)驗探索之下才最終確立的。

值得注意的是，第三方機構(gòu)參與并非已十分完善，因為參保人群、人口結(jié)構(gòu)、消費水平、地區(qū)疾病發(fā)病差異，地區(qū)經(jīng)濟財政能力等因素的不同，第三方機構(gòu)參與醫(yī)?；鸸芾淼鹊母母锬Ｊ揭脖厝徊煌?。以地方實情為基礎(chǔ)，不斷對合作模式進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整，將貫穿整個合作的過程。

通過對第三方機構(gòu)的放權(quán)和制衡，充分發(fā)揮第三方機構(gòu)的技術(shù)力量來實現(xiàn)醫(yī)保控費目標(biāo)的最終實施，從改革環(huán)境來看，目前正是醫(yī)保基金管理改革引入第三方的最好時機。