提高居民參保的自覺(jué)性，建立穩(wěn)定的參保機(jī)制，是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展面臨的緊迫問(wèn)題，是從制度全覆蓋到人員全覆蓋的關(guān)鍵所在。三年醫(yī)改的巨大成之一就是95%以上的城鄉(xiāng)居民參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但這個(gè)成果能否鞏固仍面臨考驗(yàn)。

問(wèn)題浮現(xiàn)

建立在自愿參保基礎(chǔ)上的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，從工作過(guò)程看存在以下問(wèn)題。

重復(fù)參保  在已經(jīng)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化管理的地區(qū)，城鄉(xiāng)居民重復(fù)參?，F(xiàn)象普遍存在，約占參保人數(shù)的10%左右，造成一人兩?；蛞蝗硕啾！?/p>

“被參保”  就是在居民不知曉或事前未征得其同意的情況下，強(qiáng)制或變相強(qiáng)制報(bào)名參保。這種現(xiàn)象在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)代辦代管醫(yī)保的地區(qū)尤其嚴(yán)重，如到城里就讀的農(nóng)村學(xué)生，本來(lái)學(xué)校已經(jīng)為其辦理了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但其戶籍所在地仍然繼續(xù)為其續(xù)保，與城鎮(zhèn)醫(yī)保“爭(zhēng)保源”，這實(shí)際上是在爭(zhēng)財(cái)政補(bǔ)貼。

“漏保、斷保”  由于缺乏指導(dǎo)，農(nóng)民工不知道哪個(gè)保險(xiǎn)對(duì)自己更有利。在農(nóng)村參保，有財(cái)政補(bǔ)貼，但就醫(yī)不方便；在城里參保，就醫(yī)方便，但財(cái)政補(bǔ)貼在農(nóng)村，實(shí)際享受困難。結(jié)果，在“兩難”的選擇中要么導(dǎo)致兩頭落空，要么導(dǎo)致重復(fù)參保。

逆向選擇  調(diào)查顯示，身體健康的居民認(rèn)為“參保后沒(méi)吃一片藥，沒(méi)住一天院，白白繳了錢”，覺(jué)得不劃算，會(huì)吃虧，想等年紀(jì)大了、身體差了再參保。 

    矛盾復(fù)雜

    城鄉(xiāng)居民參保機(jī)制面臨的諸多問(wèn)題的主要原因有以下幾點(diǎn)。

1.制度與目標(biāo)要求存在現(xiàn)實(shí)差距

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保名稱不同，但本質(zhì)上都屬于社會(huì)保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度是繳費(fèi)性制度，以履行繳費(fèi)義務(wù)為前提，在困難人群占相當(dāng)比例的情況下不易做到全覆蓋。制度設(shè)計(jì)者充分考慮到了這一基本國(guó)情，對(duì)城鄉(xiāng)居民采取了普惠式財(cái)政補(bǔ)貼政策，以鼓勵(lì)參保，還對(duì)困難人群自費(fèi)繳納的部分實(shí)行全額補(bǔ)貼或部分補(bǔ)貼政策，把社會(huì)救助對(duì)象也全部納入社會(huì)保險(xiǎn)以實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。但是，城鄉(xiāng)居民還是要自己繳納一定數(shù)額的保險(xiǎn)費(fèi)，這對(duì)游離于特困邊緣的低收入人群而言，受繳費(fèi)能力的制約，要完全做到按時(shí)足額繳費(fèi)有一定困難，所以其參保存在很大的不確定性。

2.參保繳費(fèi)機(jī)制未形成制度性約束

城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)保，在履行參保登記、申報(bào)繳費(fèi)手續(xù)方面沒(méi)有制度性約束要求，自愿變成自由。從2002年新農(nóng)合試點(diǎn)開(kāi)始到三年醫(yī)改期，為了組織城鄉(xiāng)居民參保，政府采取了一系列擴(kuò)面措施，如家庭聯(lián)保、財(cái)政補(bǔ)貼吸引、政府惠民工程牽引、建立考核機(jī)制推進(jìn)等，取得了明顯效果。但是，這些措施都帶有行政干預(yù)色彩，帶有短期行為特點(diǎn)。對(duì)于居民今年參保了明年是否參保，缺乏制度和機(jī)制上的可靠保障。從理論上講，凡允許自愿參?？倳?huì)有人不參保，要做到全覆蓋幾乎不可能，除非將自愿原則改為強(qiáng)制原則。

3．缺乏對(duì)流動(dòng)人員醫(yī)保權(quán)益的保護(hù)

現(xiàn)行三項(xiàng)醫(yī)保制度涵蓋兩類三種人群，即職工和居民（包括農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民）。這種按身份設(shè)定的制度，銜接有斷層，管理有間隔。當(dāng)人員不斷流動(dòng)、身份不斷變更時(shí)，需要不斷換保參保，否則就享受不到醫(yī)保待遇，這是多制度分設(shè)、多部門管理造成的參保機(jī)制先天性缺陷，導(dǎo)致屬地參保與就業(yè)地就醫(yī)的義務(wù)履行與權(quán)利享受的脫節(jié)，阻礙了參保人正當(dāng)醫(yī)療訴求的滿足，影響了廣大流動(dòng)人員的參保積極性。

4.風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄導(dǎo)致保險(xiǎn)需求不旺

對(duì)于因疾病發(fā)生帶來(lái)的重大損失風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)人缺乏從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)理性看待和防范處理。由于風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)缺乏，保險(xiǎn)需求自然不旺。資料顯示，反映保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的我國(guó)保險(xiǎn)深度和密度指標(biāo)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于世界平均水平。2010年全球保險(xiǎn)深度為6.89%，保險(xiǎn)密度為627.3美元，而中國(guó)保險(xiǎn)深度僅為3.65%，保險(xiǎn)密度為165美元，分別不足世界平均水平的1/2與1/5，與保險(xiǎn)強(qiáng)國(guó)更是相差甚遠(yuǎn)。

5.政策的吸引作用發(fā)揮得不充分

對(duì)城鄉(xiāng)居民實(shí)行普惠式政府補(bǔ)貼政策，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)快速發(fā)展成為全民醫(yī)保制度的關(guān)鍵性舉措，該政策既從經(jīng)濟(jì)上給予制度支撐，又從參保上增加制度吸引，可彌補(bǔ)自愿參保機(jī)制的不足。但在實(shí)踐中，由于補(bǔ)貼領(lǐng)取手續(xù)存在缺陷，運(yùn)作中透明度不夠，財(cái)政補(bǔ)助對(duì)參保機(jī)制的促進(jìn)作用發(fā)揮得不充分，影響了參保積極性。

完善機(jī)制

1.改進(jìn)財(cái)政補(bǔ)貼發(fā)放程序

建議完善補(bǔ)貼發(fā)放程序，應(yīng)該經(jīng)參保居民本人蓋章簽字才能把補(bǔ)貼領(lǐng)出來(lái)，與個(gè)人繳費(fèi)一并交給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并張榜公布補(bǔ)貼了多少、如何使用，不僅結(jié)果要公開(kāi)透明，過(guò)程也要公開(kāi)透明。這樣，居民才會(huì)切實(shí)感到政府將補(bǔ)貼發(fā)到了自己手里，才會(huì)發(fā)揮補(bǔ)貼的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和吸引參保的雙重作用。

2.實(shí)行參保優(yōu)惠鼓勵(lì)政策

刺激居民持續(xù)參保、長(zhǎng)年參保的政策設(shè)計(jì)是完善參保機(jī)制的重要內(nèi)容。實(shí)行“續(xù)保有益、斷保有害”的繳費(fèi)年限優(yōu)惠政策，如果繳費(fèi)年限越多政策越優(yōu)惠，那就有可能激勵(lì)居民特別是農(nóng)民持續(xù)參保。如果續(xù)保無(wú)益、斷保無(wú)害，居民就會(huì)視自己家庭收入、身體健康狀況等因素決定是否繼續(xù)參保，這是簡(jiǎn)單的道理。建議累計(jì)計(jì)算參保年限，對(duì)參保年限越長(zhǎng)的居民給予更多優(yōu)惠待遇，如提高最高支付限額，對(duì)參保滿一定年限的老人減免費(fèi)用等。

一般而言，有病者參保的積極性要比無(wú)病者高，這出于防范風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)性的雙重考慮。如何調(diào)動(dòng)健康居民的參保積極性是改善參保機(jī)制的著力點(diǎn)。對(duì)健康人群建議實(shí)行鼓勵(lì)政策，比如對(duì)參保多年未住院及醫(yī)保零支付的健康者，在其初次住院時(shí)提高報(bào)銷比例（如每年提高1%），或提高最高支付限額，或降低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)10年內(nèi)住院兩次者也可比照辦理，這樣必將緩解醫(yī)保零支付者不平衡的心里，提高其參保積極性。

3.整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度

當(dāng)前，應(yīng)加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)貼、待遇水平、管理監(jiān)督、信息系統(tǒng)的“五統(tǒng)一”，消除城鄉(xiāng)不同制度間的差異，減少居民非理性選擇的可能。在同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的醫(yī)保待遇完全一樣，使參保人有穩(wěn)定的參保預(yù)期。對(duì)于跨統(tǒng)籌區(qū)流動(dòng)者，應(yīng)明確屬地參保和管理原則，通過(guò)異地就醫(yī)渠道解決就醫(yī)問(wèn)題。為了從根本上建立穩(wěn)定可持續(xù)的參保機(jī)制，有必要在條件成熟時(shí)，將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)制性制度，規(guī)定符合法定條件、收入超過(guò)一定標(biāo)準(zhǔn)的公民必須參保繳費(fèi)，收入低于法定標(biāo)準(zhǔn)的除外。

4.提高基層醫(yī)療的可及性

調(diào)查表明，離縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離與參保人群報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)人數(shù)成反比，鄉(xiāng)村富裕程度與參保人群報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)人數(shù)成正比。就是說(shuō)距離醫(yī)院越近住院報(bào)銷人數(shù)越多，收入越高住院報(bào)銷人數(shù)越多。那些地處偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)的農(nóng)民有病后能不去就醫(yī)就盡量不去——或因?yàn)榘仙缴嫠?，或因?yàn)闆](méi)有付費(fèi)用力。要保持這些地區(qū)人群的參保積極性，就要傾聽(tīng)他們的意見(jiàn)和愿望，并切實(shí)解決他們的困難。要調(diào)整基層衛(wèi)生資源布局，向偏遠(yuǎn)貧困鄉(xiāng)村傾斜，以提高醫(yī)療可及性，增強(qiáng)制度吸引力。如做大的調(diào)整有困難，可做些小的調(diào)整，比如巡醫(yī)到村到戶，建立分診所，并對(duì)貧困居民實(shí)行大病補(bǔ)助等特殊政策。

5.改進(jìn)參保繳費(fèi)管理

實(shí)行將參保繳費(fèi)、補(bǔ)貼發(fā)放合一的經(jīng)辦服務(wù)模式。參保登記和組織動(dòng)員工作，重點(diǎn)應(yīng)放在不參保居民方面，變針對(duì)參保的“加法管理”為針對(duì)退保的“減法管理”。凡要申領(lǐng)財(cái)政補(bǔ)貼的人員就是同意參保的人員，拒領(lǐng)財(cái)政補(bǔ)貼的人員就是當(dāng)年不參保人員，把辦理醫(yī)保登記手續(xù)和領(lǐng)取財(cái)政補(bǔ)貼手續(xù)合并，通過(guò)申領(lǐng)表確認(rèn)當(dāng)年實(shí)際參保繳費(fèi)人數(shù)，這樣既可減輕居民負(fù)擔(dān)和經(jīng)辦工作量，又可防止套取財(cái)政補(bǔ)貼現(xiàn)象的發(fā)生。