因患癌癥、尿毒癥等大病而陷入困境的農(nóng)村家庭將有更多希望。記者從23日召開的全市新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保險工作啟動會上了解到,煙臺市將啟動新農(nóng)合大病醫(yī)保,20種大病在新農(nóng)合報銷的基礎(chǔ)上可進一步報銷,最高可獲20萬的補償。今年還將首次采取用新農(nóng)合資金向商業(yè)機構(gòu)購買大病保險的方式,中國人壽煙臺分公司將承辦全市“大病醫(yī)保”。

煙臺新農(nóng)合大病保險工作目前已正式啟動。2013年農(nóng)村居民只要交納15元就可參加大病保險。參保后,對國家確定的肺癌、食道癌、終末期腎病等20類重大疾病醫(yī)療費用經(jīng)新農(nóng)合報銷后,個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費還可進一步報銷。

其中,個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費超出8000元的部分補償比例為73%,8000元以內(nèi)(含8000元)的合規(guī)醫(yī)療費用補償比例為17%,每人每年最高可獲得20萬元的補償。終末期腎病透析和血友病治療還可獲得門診大病補償。

由于患者可能存在異地就醫(yī)的情況,符合新農(nóng)合大病保險補償范圍的參合農(nóng)民,到統(tǒng)籌區(qū)域外新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),需按照統(tǒng)籌區(qū)域新農(nóng)合規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案,新農(nóng)合降低比例補償?shù)?大病保險也將降低同等比例補償。

據(jù)了解,新農(nóng)合大病醫(yī)保還開啟了“醫(yī)保”的新模式,首次引入商業(yè)保險機構(gòu)參與。“簡單說,就是以政府購買商業(yè)醫(yī)療保險的形式,通過公開招標(biāo)確定商業(yè)保險機構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險業(yè)務(wù)。”市衛(wèi)生局工作人員介紹,這將利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,提高新農(nóng)合大病保險的運行效率,也形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制。

中國人壽煙臺分公司作為山東省兩家“中標(biāo)”的商業(yè)保險機構(gòu)之一,將承辦煙臺市新農(nóng)合大病醫(yī)保。據(jù)介紹,“中標(biāo)”的企業(yè)將承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險,自負(fù)盈虧,同時按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

市衛(wèi)生局農(nóng)衛(wèi)科工作人員介紹,“新農(nóng)合大病醫(yī)保”對進一步完善新農(nóng)合醫(yī)療制度,探索建立重大疾病保障機制,逐步提高重大疾病保障水平,防止農(nóng)民因病致貧、因病返貧有重要意義。“全市參合的農(nóng)村居民約400萬,這項政策將使他們受益。”

報銷須有確診證明

據(jù)介紹,重大疾病將實行定點醫(yī)療機構(gòu)確診制度。這20類大病患者需要在相應(yīng)級別的定點醫(yī)療機構(gòu)確診,確診后,醫(yī)療機構(gòu)要為大病患者出具診斷證明才能進行報銷。

需在省級定點醫(yī)療機構(gòu)確診的:血友病。

需市級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診的:兒童白血病、兒童先天性心臟病、耐多藥肺結(jié)核、慢性粒細(xì)胞白血病、重性精神疾病、艾滋病機會性感染。

需在縣級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診:終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌。

確診后,醫(yī)療機構(gòu)要為大病患者出具診斷證明。未經(jīng)相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)確診的大病患者不納入新農(nóng)合大病保險補償范圍。

新生兒出生即參保

能否報銷項目一覽

新農(nóng)合大病保險補償按照自然年度運行,每年1月1日-12月31日入院或門診就醫(yī)的參合居民享受當(dāng)年度新農(nóng)合大病補償政策?？缒甓茸≡褐委煹?需在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費用。

大病保險實施初期,因銜接不到位,參合農(nóng)民大病醫(yī)療費無法報銷的,給予補報。

新生兒出生當(dāng)年,隨父母自動獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇,同時享受新農(nóng)合大病保險待遇,自第二年起按規(guī)定繳納參合費用。

符合新農(nóng)合大病保險補償范圍的參合居民在即時結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,出院結(jié)算實行新農(nóng)合報銷與新農(nóng)合大病補償一站式即時結(jié)報。參合居民在不能實行即時結(jié)報的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,先到統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)辦理新農(nóng)合報銷,再到商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理新農(nóng)合大病保險補償。

參合居民辦理新農(nóng)合大病保險補償需要的材料包括:1、參合居民身份證或戶口簿原件。2、參合證(卡)原件。3、醫(yī)藥費用明細(xì)清單。4、出院小結(jié)及診斷證明。5、新農(nóng)合報銷憑證。6、其他需要提供的證明材料。

能報銷的項目不能報銷的項目

免疫提高類藥物或營養(yǎng)類(含中藥或中成藥)非治療藥物

抗腫瘤分子靶向類藥物在臨床使用低于3年的藥品(以國家藥管部門批文時間計算)

進口藥品(含合資企業(yè)生產(chǎn)的藥品)零售藥店購藥

生物制劑中專利藥品(藥品生產(chǎn)商低于3家)未經(jīng)省藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)自制制劑

含人參、鹿茸、蟲草等名貴藥物的中藥(含注射制劑)、中成藥《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目(試行)》規(guī)定的新農(nóng)合基金不予補償?shù)捻椖俊?應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)產(chǎn)生的檢查費用除外)

急性心梗治療中第三代溶栓藥物　《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目

腦梗塞治療中蘄纖酶、水蛭注射液等　超過國家、省、市物價部門規(guī)定價格標(biāo)準(zhǔn)的藥品

應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)產(chǎn)生的檢查費用

注:為降低新農(nóng)合大病保險資金支付風(fēng)險,避免不合理就醫(yī)和過度醫(yī)療,對于上述價格相對較高、費用不易控制、易于誘發(fā)逆向選擇或有同類國產(chǎn)替代的藥品、檢查費用,將其產(chǎn)生費用的60%納入新農(nóng)合大病保險補償范圍。為提高兒童先天性心臟病的救治水平,兒童先天性心臟病手術(shù)體內(nèi)置放進口材料費用的80%納入新農(nóng)合大病保險補償范圍。

本文來源：大眾網(wǎng)-齊魯晚報