就醫(yī)人數(shù)不斷增多、新增重大疾病報銷等因素使新農(nóng)合資金的支付壓力不斷增大。

小醫(yī)院服務(wù)能力低、大醫(yī)院醫(yī)療資源好，催生了無序就醫(yī)、小病大看，產(chǎn)生了較高的醫(yī)療費用，報銷額度水漲船高。

盡管資金緊張一些，但從山西太原的情況看，新農(nóng)合資金總體可控。

有媒體報道，部分地方新農(nóng)合出現(xiàn)資金緊張，引發(fā)公眾關(guān)注。那么，新農(nóng)合究竟運行如何？新農(nóng)合基金，怎樣才能更安全？近日，記者在山西省太原市進行了探訪。

支付壓力不斷增加

“以前是怕錢花不出去，現(xiàn)在開始擔(dān)心錢不夠花了。”山西省新農(nóng)合管理中心主任韓榮蓮說。

就醫(yī)人數(shù)的增多讓新農(nóng)合基金感受到了支付壓力。以太原為例，今年1—7月底太原新農(nóng)合住院病人4.5萬多人，比去年同期增長21%，高于全國平均水平。上半年新農(nóng)合基金使用率46.75%，比去年、前年同期高出5—6個百分點。

2012年底，太原市新農(nóng)合參合人數(shù)達(dá)104.5萬人，資金盤子3.1億元，全市新農(nóng)合資金使用率93.6%。

太原市衛(wèi)生局局長郝寶清說，隨著新農(nóng)合政策越來越被群眾了解，保障范圍越來越大，報銷比例越來越高，老百姓的健康理念也發(fā)生了改變，“以前不敢看病的，現(xiàn)在也敢上醫(yī)院了。病人增多成為新農(nóng)合運行壓力加大的第一原因。”

而太原這樣的省會城市，省級醫(yī)院多，擁有相對較多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，近郊縣區(qū)的病人一抬腿就能到省級醫(yī)院，吸納了更多的轉(zhuǎn)診病人。

此外，太原還有自加的壓力。去年8月開始，太原全市范圍推行新農(nóng)合患者“先住院后付費”服務(wù)模式，有效緩解了老百姓看不起病的問題，也進一步釋放了住院需求，新農(nóng)合費用上升也進入快速增長期。

自今年7月開始新農(nóng)合新增的20種重大疾病，又給新農(nóng)合增添了支付額度。

按照國家政策要求，包括肺癌、胃癌在內(nèi)的20種新增重大疾病，無論省市縣醫(yī)院就醫(yī)，報銷比例一律70%。重大疾病治療一般都在省級醫(yī)院，治療費用高，動輒5萬10萬，70%的報銷比例，對整個新農(nóng)合基金的盤子來講，考驗不小。

韓榮蓮說：“重大疾病保障屬于特惠政策，對緩解因病返貧、因病致貧肯定有積極效果，但新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)低、資金盤子小，長期來堅持的是普惠政策，如果短期內(nèi)再增加重大疾病保障病種，支付壓力會更大。”

小病大看增加負(fù)擔(dān)

在郝寶清看來，新農(nóng)合資金使用、費用上漲幅度和縣域范圍醫(yī)療服務(wù)能力關(guān)系密切。

“如果縣醫(yī)院力量比較強，足以讓縣內(nèi)老百姓感覺到滿意放心，病人流出來就少。一些近郊地區(qū)縣醫(yī)院服務(wù)水平不是很強，病人就去了省級醫(yī)院。”郝寶清說。

據(jù)統(tǒng)計，今年以來，在太原市新農(nóng)合住院病人中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級不到5000人、縣區(qū)醫(yī)院2.5萬人、市級醫(yī)院1.5萬人。“現(xiàn)在大概有70%左右的病人留在了縣域，從病人流向來看與醫(yī)改要求還有差距，這也是造成醫(yī)療費用高、醫(yī)保費用緊張的原因。”郝寶清說。

而新農(nóng)合報銷政策意在引導(dǎo)病人合理就醫(yī)，分級診療，越到基層醫(yī)院報銷越多，越到大醫(yī)院報銷越少。

在太原，按照政策，參合農(nóng)民在省、市、縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)的報銷門檻分別為800、500、300、100元，報銷比例各縣區(qū)有所不同，大致為50%、60%左右、75%—80%、80%—90%。

據(jù)介紹，大醫(yī)院雖然報銷比例低，但治療費用高、基數(shù)大，同一種疾病，省級大醫(yī)院的治療費用通常是縣級醫(yī)院的2倍多。

郝寶清說，“但由于基層提供的醫(yī)療服務(wù)不夠強，所以老百姓信任度不強、依賴性不高，小病也到大醫(yī)院去，就出現(xiàn)了小病大看等問題，從而給新農(nóng)合基金造成了壓力。”

長期自費診療形成的無序就醫(yī)習(xí)慣也增加了新農(nóng)合的負(fù)擔(dān)。

“現(xiàn)在很多老百姓經(jīng)濟條件好了，追求到大醫(yī)院就醫(yī)，但實際上，他少報的錢和新農(nóng)合多花的錢比起來，差太多了。病人越向上流動，新農(nóng)合負(fù)擔(dān)越重。”太原市衛(wèi)生局農(nóng)衛(wèi)處處長何進凱說。

以闌尾炎手術(shù)為例，縣級醫(yī)院需3000多元，而省級醫(yī)院則要6000多元。在縣醫(yī)院，按75%的比例，新農(nóng)合支出2250元；病人違規(guī)轉(zhuǎn)診，即使按政策被罰少報10%，新農(nóng)合也要多支出150元，近3人的籌資水平。如果是較大疾病，無序就醫(yī)產(chǎn)生的費用將更多。

資金緊張但仍可控

“就太原新農(nóng)合資金使用來看，盡管基金緊張一些，但在可控范圍，從現(xiàn)在看，風(fēng)險還不要緊，沒有問題。”郝寶清說。

為減輕新農(nóng)合基金的支付壓力，太原各地相繼采取了一些措施。

太原萬柏林區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度。

自2012年4月開始，對于常見病、多見病等，縣醫(yī)院有能力治好的疾病，引導(dǎo)群眾就近就醫(yī)，如果違規(guī)轉(zhuǎn)診，報銷比例降低10%。嚴(yán)格轉(zhuǎn)診制度一年后，萬柏林區(qū)愣是“卡”出了200多萬元資金。今年萬柏林區(qū)1—7月新農(nóng)合使用率為49%，控費起到穩(wěn)定作用。

位于太原市郊的清徐縣開始嘗試按病種收費。

對于一些臨床癥狀明確、縣醫(yī)院完全有能力勝任的病種，設(shè)定報銷數(shù)額，實行省級大醫(yī)院與縣級醫(yī)院同價補償，使醫(yī)療資源合理利用。今年1—7月，清徐新農(nóng)合資金使用率僅為48%。

郝寶清表示，新農(nóng)合資金總體可控，在于衛(wèi)生部門一手托兩家，既管新農(nóng)合機構(gòu)，又管醫(yī)院，好調(diào)控、好監(jiān)管，管起來兩方面都能顧及，“這是一個優(yōu)勢”。

新農(nóng)合機構(gòu)由衛(wèi)生部門管理，其人員大多對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)很了解，而且更懂行。就某一病種來講，醫(yī)院的診療成本是多少他們都很清楚。特別是借助衛(wèi)生部門的監(jiān)管權(quán)力，新農(nóng)合機構(gòu)對醫(yī)院的規(guī)范用藥等能形成很強的話語權(quán)，為費用的日常實時監(jiān)控、不定期抽查病歷等提供方便。

在何進凱看來，衛(wèi)生部門的管理優(yōu)勢還體現(xiàn)在新增的20種重大疾病的定額補償上。“新增的20種重大疾病如果能夠全力嚴(yán)格控費，新農(nóng)合基金安全沒有問題。”

以肺癌為例，太原新農(nóng)合對醫(yī)療機構(gòu)定的手術(shù)治療加化療費是3.5萬元，比省級醫(yī)院低1.5萬元。除非特殊重大并發(fā)癥，醫(yī)院一旦超過定額標(biāo)準(zhǔn)，多余費用由自己承擔(dān)。同樣的，如果醫(yī)院費用低于3.5萬元，那么省下來的部分就歸醫(yī)院。

從太原市肺癌等20類重大疾病平均醫(yī)藥費用定額和補償標(biāo)準(zhǔn)來看，經(jīng)過嚴(yán)格控費后，市級三級醫(yī)院定額標(biāo)準(zhǔn)費用全部低于省級標(biāo)準(zhǔn)，幅度在30%—40%之間不等。

“沒有壓力的時候，醫(yī)院費用可能漲得很多，現(xiàn)在把壓力給了醫(yī)院，給醫(yī)院戴上緊箍咒，就能促使醫(yī)院控費。”何進凱說，“衛(wèi)生部門是行業(yè)監(jiān)管部門，掌握醫(yī)療機構(gòu)運行規(guī)律，既能有效促進醫(yī)院主動控費，還能為患者爭取更便宜的醫(yī)療費用，同時保障新農(nóng)合基金安全。”