1月2日，《北京市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險試行辦法》對外發(fā)布，凡北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合參保人，年度醫(yī)療費用超過指定額度，超出支出可按比例報銷，且報銷不設(shè)封頂線。自2012年以來，我國大病醫(yī)保制度推進迅速，多地都已經(jīng)出臺了實施方案。究竟大病醫(yī)保制度運行如何？還有哪些問題需要破解？

為何需要大病醫(yī)保？

為避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，2012年8月，國家發(fā)改委、原衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保監(jiān)會等6部門公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》），針對一些特別貴的大病，我國將建立補充醫(yī)保報銷制度，在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上，再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。

到1月13日，山東姑娘朱亞鑫就10周歲了。這距離她第一次骨折的時間，是9年零9個月。

這種病叫成骨不全癥。10年來，在臨清市尚店鄉(xiāng)南倉上村這個小村莊，伴隨朱亞鑫的是不斷的骨折、疼痛，和一個一貧如洗的家庭。

如果能及早正確治療，雖然孩子還是會身材矮小，但至少生活可以自理。但僅靠種地為生的家庭無力負擔(dān)昂貴的治療費用，骨折后只能在家里自然愈合。從2008年骨折之后，朱亞鑫右邊的腿骨已經(jīng)逐漸彎曲變形，撐不了力，現(xiàn)在基本不能再站起來了。

這個漂亮的小姑娘，喜歡紅色的裙子和蝴蝶結(jié)，喜歡畫畫，能說一口標準的普通話，長大了還想去公益組織?？梢驗椴⊥矗@個夢想?yún)s越來越遠。

在我國，像朱亞鑫這種有病不治的情況不在少數(shù)。得了大病不是不想治，而是治不起。幾年的努力下來，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（和訊放心保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療這三項基本的制度，從設(shè)計上是覆蓋了全體的公民。但是，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，由于籌資水平比較低，能夠保障的內(nèi)容和能夠報銷的比例還是有限的。北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君表示，在我國現(xiàn)有制度下，在很多地區(qū)，一旦患了大病，報銷可能從幾千元到一兩萬元不等，遠遠不能抵消巨額花費，會給家庭經(jīng)濟狀況帶來災(zāi)難性的壓力。

辛辛苦苦三十年，一病回到解放前。這是很多人對于大病重病突襲一個家庭的形象描述。

《意見》公布后的2013年，大病醫(yī)療保險試點如雨后春筍般悄然展開。截至2013年第三季度，我國已有23個省份出臺大病保險實施方案，確定120個試點城市。

醫(yī)保資金從哪里來？

此次北京市試行大病醫(yī)保的錢從哪兒來？北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳介紹，城鎮(zhèn)居民大病險資金實行全市統(tǒng)籌，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照當(dāng)年籌資標準5%的額度劃撥；農(nóng)村的大病險資金則由新農(nóng)合基金按照5%劃撥。所需資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出，不再額外增加居民個人繳費負擔(dān)。

此前我國的各個試點省市，其資金來源也都是劃撥而來。對于資金來源的問題，《意見》中早有明確：從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。

同時，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。

制度設(shè)計之初，國務(wù)院醫(yī)改辦曾針對居民醫(yī)保和新農(nóng)合抽取1億人樣本，測算出大病發(fā)生概率為0.2%-0.4%，即三四百萬人口規(guī)模的地級市，醫(yī)療費用超過20萬元的個案一年不超過五例。由此測算平均每人每年從醫(yī)?；鹉贸?0元，即可保障大病。這40元錢主要從基本醫(yī)療保險的結(jié)余里支出，不需要參保人另行支付。

數(shù)據(jù)顯示，2011年，全國城鎮(zhèn)居民保險和新農(nóng)合的年度結(jié)余為560億元，累計結(jié)余1360多億元。平均下來，兩項醫(yī)保的年度結(jié)余為人均55元、累計結(jié)余人均133元，完全可以從結(jié)余里劃出一定比例作為大病保險的經(jīng)費。

不過，這上千億元結(jié)余分布并不均衡，這也直接導(dǎo)致了大病醫(yī)?；I資水平的差異。“之前演算的辦法是，根據(jù)往年數(shù)據(jù)統(tǒng)計和案例，做大病醫(yī)保的數(shù)據(jù)預(yù)算。”中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬說，“但有了大病醫(yī)保后，發(fā)病率和就診率會變化，實際數(shù)字一定大于預(yù)算數(shù)據(jù)，有保障導(dǎo)致需求的增長。”

據(jù)測算，2012年，要使大病保險能夠正常運行下去，全國平均來講籌資水平應(yīng)在每人40元左右，2013年測算的平均數(shù)值是60元左右。由于各個地區(qū)的經(jīng)濟社會發(fā)展水平不同，人均籌資標準存在明顯差異，大部分城市遠低于這一標準。

籌資水平不均的現(xiàn)實，大病就醫(yī)需求遞增的趨勢，勢必要求及早考慮資金問題。

如何杜絕錢被亂花？

北京市醫(yī)改辦表示，大病醫(yī)保的政策在提高老百姓保障水平的基礎(chǔ)上，客觀上也會刺激一些醫(yī)療需求，比如重復(fù)看病的問題。因此，還需要加大對醫(yī)?；鸬墓芾?，把錢花好，堵塞漏洞，減少、嚴格控制不該發(fā)生的費用。據(jù)介紹，當(dāng)前醫(yī)?；鹬С鲇幸恍┞┒?，包括騙保等問題。近日北京有4個醫(yī)院摘牌，就是因為醫(yī)保管理存在漏洞，因此要加大醫(yī)保基金的管理。

當(dāng)前，有部分人認為，大病醫(yī)保至少會滋生兩個問題：一個是會刺激重復(fù)看病、小病大看等現(xiàn)象，另外也會出現(xiàn)保大多數(shù)人的小病和保少數(shù)人的大病之間的矛盾。

“我們希望盡可能地籌到更多的錢為老百姓提供資金的保障。”國家衛(wèi)生和計劃生育委員會法制司副司長陳寧姍表示，“但是無論怎么籌集資金，資金資源都是有限的。目前不可能一下子把所有的大病都納入進來，那樣會造成資金的風(fēng)險。要保障的大病重病，治療路徑要比較清晰，費用能夠在測算的范圍之內(nèi)。另外，要考慮到大病的治療效果，投進去的每一分錢能夠?qū)Σ∪说牟∏槠鸬阶饔茫軌蛘嬲炀炔∪说纳?rdquo;

朱恒鵬不贊成所有的病都能報銷：“我們資源就那么多，這個時候可以去計算一下，哪些病我們保了更合算，同樣掏了20萬元治療之后達到了健康的效果。這個時候就需要我們斟酌一下，什么樣的病種、什么樣的藥品、什么樣的治療效果最有效等，如何把錢花得有效率，的確是需要借助信息化系統(tǒng)進行分析的。”

此外，他還擔(dān)心大病醫(yī)保潛在的劫貧濟富現(xiàn)象。“大病花費往往高達數(shù)十萬元，即便提高了報銷比例，貧困人群也難以承擔(dān)?，F(xiàn)在這種做法，要防止刺激富裕的參保者把大量醫(yī)保資金用于晚期癌癥住院，這也是對醫(yī)保資金的浪費。”朱恒鵬說。

由于大病醫(yī)保是由商業(yè)機構(gòu)承辦，這些問題的解決需要充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)性。保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部健康險副調(diào)研員孫東雅表示，大病保險不同于商業(yè)健康保險，在大病保險制度的運行過程中，涉及的參與主體很多，保險公司開展大病保險要積極與政府部門溝通，接受發(fā)改委、衛(wèi)生、社保、民政等相關(guān)部門的指導(dǎo)和監(jiān)督。

他表示，開展大病醫(yī)保對保險行業(yè)是一個挑戰(zhàn)。大病醫(yī)保沒有事前核保要求，不管是否有既往病史，都要納入保障范圍，在風(fēng)險管控和產(chǎn)品設(shè)計方面對保險業(yè)提出了更高要求。

能否根治因病致貧？

2013年上半年中國人壽的新增大病保險業(yè)務(wù)半年報顯示，至6月底，已賺保費5.2億元，營業(yè)支出為5.95億元，利潤總額為虧損7500萬元。由于地區(qū)籌資水平不均衡等原因，不少地方商業(yè)機構(gòu)經(jīng)營難以持續(xù)。

朱恒鵬指出，只許商保負責(zé)大病保險卻禁止其經(jīng)辦基本醫(yī)保的制度安排明顯缺乏效率。這種制度安排很容易加劇基本醫(yī)保經(jīng)辦者和醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險行為，惡化過度醫(yī)療現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療資源和醫(yī)保資金的嚴重浪費。長此以往，要么是醫(yī)保資金很快不敷使用，要么是商保最終發(fā)現(xiàn)大病醫(yī)保業(yè)務(wù)無利可圖，黯然退出，造成城鄉(xiāng)居民實際上沒有大病保障的局面。

南開大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院風(fēng)險管理與保險系教授朱銘來認為，經(jīng)過有關(guān)部門的初步匡算，當(dāng)前的基金結(jié)余水平，應(yīng)該是可以承擔(dān)的。但這僅僅是從全國總量來測算的，我國地區(qū)之間差異較大，新農(nóng)合、居民醫(yī)保的差異也較大，仍需要控制成本，同時開辟新的融資渠道，比如增加個人繳費金額、撥付財政專項資金等。

專家表示，至于資金的問題，還應(yīng)該充分發(fā)揮社會力量的作用。早在政府行動之前，針對特殊疾病的公益行動就以各種形式鋪展開來。在中央充分發(fā)掘社會力量的大背景下，各種公益組織尤其是公益基金的資金應(yīng)該得到合理的統(tǒng)籌。

雖然一年多以來大病醫(yī)保的進展很明顯，但就目前來看，由于每個家庭能夠負擔(dān)的醫(yī)療費用有所差異，開展大病保險也不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。極少數(shù)發(fā)生巨額醫(yī)療費用的人，還有可能面臨困境，如腎移植后期的養(yǎng)護等。按照此次規(guī)定，依然得不到報銷，那怎么辦？

就在北京市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保試行辦法發(fā)布的同一天，國務(wù)院發(fā)布了《社會救助暫行辦法公開征求意見》，其中提到因大病致貧家庭將獲臨時救助等。

其實，作為社會救助的組成部分，醫(yī)療救助包括大病醫(yī)療救助已在實踐探索中，有些地方對特殊病種的醫(yī)療救助實現(xiàn)了全覆蓋。據(jù)統(tǒng)計，目前全國已經(jīng)有273個地區(qū)開展探索重特大疾病醫(yī)療救助制度試點。2012年，全國共有32.8萬人次獲得重特大疾病醫(yī)療救助，支出救助資金6.2億元。

《意見》中說：“做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接，建立大病信息通報制度，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強化政策聯(lián)動，切實避免因病致貧、因病返貧問題。”從目前看來，想做到《意見》中的有關(guān)要求，還需要繼續(xù)探索。