近日召開的國務(wù)院新聞辦公室新聞發(fā)布會消息稱，我國農(nóng)村人口新農(nóng)合參合人數(shù)在2013年達(dá)到了8.02億，參合率達(dá)99%，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例已經(jīng)提高到75%左右，最高的支付限額也已達(dá)到8萬元以上。此外，記者了解到，新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障也將繼續(xù)擴(kuò)容。根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委安排，2014年在繼續(xù)鞏固原有20個(gè)大病保障工作的基礎(chǔ)上，將兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂納入新農(nóng)合大病保障范圍。至此，納入新農(nóng)合保障范圍的重大疾病已達(dá)22種。

然而，在新農(nóng)合制度優(yōu)越性不斷被強(qiáng)調(diào)的同時(shí)，低水平籌資與高需求醫(yī)療保障之間的矛盾不容忽視。“隨著新農(nóng)合政策補(bǔ)償范圍更廣、報(bào)銷比例和最高支付限額的提高，一些體制性、機(jī)制性問題更加突出。前幾年單純‘擴(kuò)大覆蓋范圍’和‘提高報(bào)銷范圍和比例’有點(diǎn)激進(jìn)，同時(shí)人均醫(yī)療費(fèi)用支出也快速增長，給醫(yī)保基金帶來不小的壓力。政府支出比重越來越大，不可能無限增加，唯有合理開源節(jié)流。”采訪中，衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室研究員顧雪非告訴本報(bào)記者。

因地制宜構(gòu)保障網(wǎng)

為進(jìn)一步提升新農(nóng)合的保障能力，近段時(shí)間以來各省市2014年新農(nóng)合工作相關(guān)政策密集發(fā)布：2月23日，2014年海南省衛(wèi)生工作會議明確表示，將全省61%的村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點(diǎn)，90%的家庭在20分鐘內(nèi)享受就近服務(wù)；建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為積分管理制度；人均籌資水平提高到380元。2月22日，河南省衛(wèi)生工作會強(qiáng)調(diào)，今年將每個(gè)參合農(nóng)民的人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到320元,住院補(bǔ)償封頂線提高到20萬元，并全面開展大病保險(xiǎn)工作,新農(nóng)合報(bào)銷后,還可申請二次報(bào)銷。

除提高籌資水平外，部分省市還規(guī)定了補(bǔ)償范圍和比例。近日出臺的廣西梧州市2014年市本級新農(nóng)合門診統(tǒng)籌方案中，廣西新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄（含國家基本藥物目錄和自治區(qū)增補(bǔ)的基本藥物目錄）內(nèi)的藥品納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，且2014年的門診費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線，并規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)級單次門診費(fèi)用≤40元的，按100%補(bǔ)償；費(fèi)用＞40元的部分，按60%的比例給予補(bǔ)償；村級單次門診費(fèi)用≤20元的，按100%補(bǔ)償，費(fèi)用＞20元的部分，按60%的比例給予補(bǔ)償。此外，2月26日，2014年新疆衛(wèi)生工作暨深化公立醫(yī)院改革工作會議也提出，探索將慢性病門診費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)構(gòu)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)級擴(kuò)大到符合條件的縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，提高新農(nóng)合基金用于門診補(bǔ)償?shù)谋壤?，預(yù)計(jì)將在2013年的基礎(chǔ)上再提高5%~10%；將符合救治條件的縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入重大疾病定點(diǎn)救治醫(yī)院范圍，到2014年6月底前，新疆所有地州市啟動新農(nóng)合大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。

記者梳理發(fā)現(xiàn)，盡管新農(nóng)合政策主要關(guān)注點(diǎn)集中在籌資水平、最高支付限額、補(bǔ)償范圍和比例等方面，但不同省市側(cè)重點(diǎn)各異。“‘一刀切’不合理，必須預(yù)留因地制宜的空間，根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展與醫(yī)療水平、人群健康狀況、支付能力等情況，探索符合實(shí)際的多種保障、管理、籌資和支付形式。”顧雪非表示。

實(shí)際補(bǔ)償比偏低

然而，當(dāng)新農(nóng)合政策調(diào)整步履匆匆之時(shí)，該項(xiàng)制度的基金測算以及運(yùn)行的可持續(xù)性卻成為待解難題。

“報(bào)銷目錄范圍以及實(shí)際報(bào)銷比例才具有針對意義。”采訪中專家認(rèn)為，由于下設(shè)起付線、上設(shè)封頂線，且中間能夠報(bào)銷的部分還要求藥品與檢查項(xiàng)目必須納入可報(bào)目錄之內(nèi)，即使政策報(bào)銷比例要求達(dá)到75%或以上，但實(shí)際報(bào)銷比例卻約為50%左右。“新農(nóng)合籌資水平由剛起步時(shí)的幾十元提高到目前300元以上，約10倍增長，但隨著醫(yī)療需求的釋放及費(fèi)用的上升，實(shí)際補(bǔ)償比例僅由原來的30%提高到50%左右。若不經(jīng)科學(xué)測算就盲目提高報(bào)銷比例若干個(gè)百分點(diǎn)后，由于報(bào)銷比例與實(shí)際籌資金額相差甚遠(yuǎn)，籌資水平就不能滿足政策性保障的需求。”

而從1986~1993年世界銀行和美國蘭德研究所在我國四川省展開的合作醫(yī)療研究結(jié)果看，報(bào)銷比例達(dá)到70%后，每提高5個(gè)百分點(diǎn)，住院率和報(bào)銷費(fèi)用將分別增長2%和20%以上。

“如此一來，由于面臨基金風(fēng)險(xiǎn)，管理方不得不縮減相關(guān)報(bào)銷藥品目錄中的品種范圍。” 顧雪非表示。

對此，四川省某市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心的一位專業(yè)人士指出，新農(nóng)合制度若要可持續(xù)發(fā)展，除了需要強(qiáng)化政府籌資責(zé)任，確保參合率穩(wěn)定在較高水平外，還需在現(xiàn)有籌資水平和縣統(tǒng)籌的管理體制下，堅(jiān)持量入為出的原則，科學(xué)制定報(bào)銷比例和起付線，并減少醫(yī)療浪費(fèi)。

“一方面，籌資水平要保持持續(xù)增長，到2015年達(dá)到人均500元以上的‘硬指標(biāo)’；另一方面，基金管理和相關(guān)機(jī)制問題逐步改進(jìn)，關(guān)鍵是要落實(shí)政策介入、信息管理及支付方式等方面的改革。”前述專家認(rèn)為。

新農(nóng)合制度若要可持續(xù)發(fā)展，除了需要強(qiáng)化政府籌資責(zé)任，確保參合率穩(wěn)定在較高水平外，還需在現(xiàn)有籌資水平和縣統(tǒng)籌的管理體制下，堅(jiān)持量入為出的原則，科學(xué)制定報(bào)銷比例和起付線，并減少醫(yī)療浪費(fèi)。