突出中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，科學(xué)合理分類

國(guó)家醫(yī)保目錄自2009年后再也沒(méi)有調(diào)整過(guò)，此次調(diào)整亦是眾望所歸。對(duì)于哪些中藥應(yīng)該被調(diào)整進(jìn)入醫(yī)保目錄，目前還沒(méi)有明確的規(guī)定。

2009年版目錄,中藥產(chǎn)品種類從823擴(kuò)大到987,數(shù)目提升19.9%,西藥產(chǎn)品種類從1031擴(kuò)大到1164,數(shù)目提升12.9%。針對(duì)新版目錄如何擴(kuò)容的問(wèn)題，一直是行業(yè)關(guān)注的焦點(diǎn)。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員孫樹(shù)椿認(rèn)為，新版目錄擴(kuò)容應(yīng)遵循中西藥并重原則，兼顧中醫(yī)用藥因地制宜，因時(shí)制宜的特點(diǎn)，擴(kuò)大中成藥目錄，為臨床中醫(yī)師提供更多的選擇，擴(kuò)大目錄品種范圍，不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用增加，雖然選擇多，但臨床醫(yī)師處方范圍有限。目錄遴選針對(duì)中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)有所傾斜，如骨傷疾病。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院安效先主任建議，根據(jù)國(guó)家政策支持方向和流行病學(xué)研究，新版目錄中也應(yīng)擴(kuò)容兒科類中藥品種。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院院長(zhǎng)朱立國(guó)指出，中醫(yī)藥理論決定了不同的病人、不同的病、病的不同階段要采取不同的治療方法、需要不同的藥。如果限制只能使用一種或者幾種藥，就大大限制了中藥的使用，影響了臨床療效；現(xiàn)在臨床常出現(xiàn)這種情況，就是醫(yī)保里有什么藥就用什么藥，而不是根據(jù)病情來(lái)選擇，這是不合理的，既影響療效，也造成了浪費(fèi)。

目前醫(yī)保目錄中部分產(chǎn)品的功能與醫(yī)保目錄的證型分類不一致，例如：某產(chǎn)品功能為益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，而醫(yī)保證型分類為益氣復(fù)脈劑；部分疾病的主要證型在醫(yī)保目錄中暫未體現(xiàn)，例如：醫(yī)保目錄中目前遴選的治療心律失常的藥品主要針對(duì)虛證如氣虛血瘀型，但隨著疾病譜的變化，以實(shí)證為表現(xiàn)的心律失常（如痰熱擾心證）患者越來(lái)越多。北京中醫(yī)藥大學(xué)教授季紹良指出，新一輪醫(yī)保目錄（中成藥部分）仍應(yīng)按功效進(jìn)行分類，但應(yīng)更加科學(xué)，尊重事實(shí)，兼顧疾病譜變化規(guī)律，合理劃分。

2012版《國(guó)家基本藥物目錄》對(duì)品種、劑型、規(guī)格都進(jìn)行了明確的限定，有利有弊，新版新醫(yī)保目錄應(yīng)如何對(duì)待該問(wèn)題。北京中醫(yī)藥大學(xué)教授杜守穎認(rèn)為，應(yīng)參考新版《基本藥物目錄》按照“品、劑、規(guī)”三個(gè)層面遴選品種。東直門(mén)醫(yī)院婦科主任金哲提出，關(guān)于劑型選擇，應(yīng)按照中醫(yī)藥理論和用藥需求，遴選適宜的劑型，滿足臨床現(xiàn)實(shí)需求。目錄遴選突出更年期綜合征等中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)病種和品種是必要的。

醫(yī)保遴選標(biāo)準(zhǔn)，基本原則先行

中藥注射劑在急危重癥病人的搶救，特別是心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和腫瘤的治療方面發(fā)揮了較大的作用。另一方面，中藥注射劑是目前中成藥中市場(chǎng)份額最大的劑型類別，存在一定的濫用情況，給醫(yī)?；鹪斐闪艘欢ǖ呢?fù)擔(dān)。北京中醫(yī)藥大學(xué)教授季紹良指出，進(jìn)入新一輪醫(yī)保目錄的中藥注射劑應(yīng)是治療急癥、重癥的品種，或者針對(duì)口服療效不佳的疾病，而且具備研究證據(jù)，能夠說(shuō)明其安全性和有效性。

中日友好醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科首席專家晁恩祥提出，中西復(fù)方制劑原則上不建議增選。由于歷史的原因，中西復(fù)方是中藥中一個(gè)特殊的品類，在上呼吸道感染、缺鐵性貧血及糖尿病等領(lǐng)域該類制劑開(kāi)發(fā)較多，但是隨著藥品研究的發(fā)展，中西復(fù)方的局限性和問(wèn)題，也逐漸暴露。與會(huì)專家基本達(dá)成共識(shí)。

針對(duì)新藥的問(wèn)題，杜守穎教授指出，新藥進(jìn)入醫(yī)保要考慮其臨床安全性的問(wèn)題。“新藥臨床應(yīng)用時(shí)間有限，上市后沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)保其使用人群不會(huì)很多，而一旦進(jìn)入醫(yī)保則意味著在臨床可大量使用，使用人群一下子擴(kuò)大了很多倍，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用或者不良反應(yīng)？這些問(wèn)題都要考慮。” 北京中醫(yī)醫(yī)院原院長(zhǎng)李乾構(gòu)認(rèn)為，近期獲批的新藥品種，特別是2007年后獲批的新藥，研究基礎(chǔ)扎實(shí)，功能主治清晰，符合國(guó)家政策和臨床應(yīng)用趨勢(shì)，應(yīng)鼓勵(lì)創(chuàng)新。滿足重大需求，解決重大難題，發(fā)揮中醫(yī)藥特色的新藥品種應(yīng)給予政策性傾斜，如：治療腸易激綜合征中藥優(yōu)勢(shì)明顯。晁恩祥介紹，因?yàn)橹兴幮滤幯邪l(fā)成本巨大，臨床推廣的費(fèi)用也比較高，如果不能進(jìn)入醫(yī)保目錄，則意味著臨床使用受到很大限制，從鼓勵(lì)產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的角度，可考慮適當(dāng)引入。

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院副院長(zhǎng)黃璐琦介紹，根據(jù)主管部門(mén)委托的相關(guān)研究，原料含瀕危資源藥材，藥材不能保證供應(yīng)的品種和不良反應(yīng)明確的品種，不建議遴選入新醫(yī)保目錄等。朱立國(guó)院長(zhǎng)指出，已進(jìn)入10個(gè)省市以上醫(yī)保目錄的品種一般為臨床急需，這樣的品種調(diào)入具備充分的現(xiàn)實(shí)需求依據(jù)。

循證醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與目錄遴選

《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》、《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法的通知》中均提出目錄遴選對(duì)循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的意義或要求，目前多數(shù)企業(yè)和產(chǎn)品也圍繞相關(guān)要求開(kāi)展了相應(yīng)的研究工作，但是針對(duì)循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證據(jù)的評(píng)估辦法、標(biāo)準(zhǔn)和流程。季紹良和李乾構(gòu)教授認(rèn)為，應(yīng)建議鼓勵(lì)循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，主管部門(mén)盡快制定配套措施和執(zhí)行文件循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的研究方法體系相對(duì)成熟，可作為目錄遴選的參考依據(jù)之一，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)的研究方法體系僅作為目錄遴選的參考。“與現(xiàn)有的治療藥物相比，調(diào)入的藥品臨床療效是否更好，性價(jià)比是否更高？我們的經(jīng)濟(jì)實(shí)力、醫(yī)?；鹉芊裰Ц兜闷?？這些應(yīng)通過(guò)咨詢專家和臨床專家來(lái)評(píng)定。” 孫樹(shù)椿教授建議。晁恩祥教授認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)存在一定的局限性，研究結(jié)論對(duì)臨床實(shí)際的指導(dǎo)意義是有限的，特別是對(duì)中醫(yī)藥。而目前的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)尚屬起步階段，離決策應(yīng)用還需要很長(zhǎng)的時(shí)間。