一家縣醫(yī)院，率先嘗試支付方式改革，推動(dòng)醫(yī)院體制機(jī)制全面創(chuàng)新。作為全國(guó)第一批縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)單位之一，在改革過(guò)程中，出現(xiàn)了哪些問(wèn)題，又總結(jié)了哪些經(jīng)驗(yàn)？近日，記者深入到曾因“祿豐模式”而名噪一時(shí)的縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)單位——云南省祿豐縣人民醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地采訪。

祿豐模式遇新困境

在全國(guó)縣級(jí)醫(yī)院支付方式改革中首屈一指的“祿豐模式”遇到困境了。

今年1-2月，祿豐縣人民醫(yī)院的結(jié)余率明顯減少，出院人數(shù)、平均住院天數(shù)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率等相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)異常。這是2012年10月該院?jiǎn)?dòng)按疾病診斷組付費(fèi)方式改革以來(lái)，最大的一次困境。

“2013年組組數(shù)據(jù)全優(yōu)，今年組組數(shù)據(jù)全部異常，我心情非常不好，非常煩燥。”院長(zhǎng)熊文云這樣回憶那段時(shí)間。

經(jīng)過(guò)兩個(gè)月的試運(yùn)行，2013年1月起，祿豐縣人民醫(yī)院開始正式推行按疾病診斷組付費(fèi)方式改革，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用。所謂按疾病診斷組付費(fèi)，簡(jiǎn)稱DRGs，是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一。它是將臨床特征相似、耗費(fèi)醫(yī)療資源量相似的若干個(gè)疾病歸為一類，按治療這類疾病通常需要的診療項(xiàng)目，科學(xué)測(cè)算出一個(gè)價(jià)格，并統(tǒng)一按該價(jià)格付費(fèi)。在激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的同時(shí)，迫使醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。

在祿豐縣人民醫(yī)院，這項(xiàng)支付方式改革只針對(duì)新農(nóng)合的病人，而該院70%的患者都是新農(nóng)合病人，因此效果比較明顯。

2013年，祿豐縣人民醫(yī)院1.8萬(wàn)新農(nóng)合出院病人，節(jié)約資金460萬(wàn)元，平均住院天數(shù)5.99天，平均費(fèi)用2600元，藥占比23%，節(jié)約率13%，轉(zhuǎn)院率8.29%。

去年，云南省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)杜克琳在看到祿豐縣人民醫(yī)院DRGs運(yùn)行半年的成績(jī)時(shí)指出：“支付方式改革試點(diǎn)已經(jīng)創(chuàng)造了祿豐模式。用支付改革這樣一個(gè)手段，作為突破口，撬動(dòng)了整個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院的總體改革，我們也看到了祿豐縣醫(yī)院現(xiàn)在得到了一個(gè)全優(yōu)的數(shù)據(jù)的展示，這簡(jiǎn)直是想都沒(méi)想到的。”

曾經(jīng)的輝煌卻因社保部門調(diào)整支付額度而發(fā)生了巨大變化。目前，該院的DRGs中包含了436個(gè)疾病組，他們的“困境”源于社保部門調(diào)低了單個(gè)疾病組的價(jià)格。

“比如說(shuō)，白內(nèi)障手術(shù)在2013年的定價(jià)是2830元，今年調(diào)為2130元，減少了700元。參考去年的手術(shù)量394例，我們今年要少花27.5萬(wàn)。”熊文云說(shuō)，也正因此，在醫(yī)院沒(méi)找到對(duì)策的1-2月份，才會(huì)出現(xiàn)“組組數(shù)據(jù)異常”的情況。

“我們采取了很多措施，多次召開緊急會(huì)議，最后經(jīng)過(guò)多方努力，終于走出了困境。”熊文云說(shuō)。

那么，他們是如何走出困境的呢？

“比如，白內(nèi)障手術(shù)中要用耗材，耗材檔次不同，現(xiàn)在為了節(jié)約經(jīng)費(fèi)，就不主張用高檔的。比如粘彈劑，以前用300元的，現(xiàn)在就用90元的。還有手術(shù)類型，同樣治療白內(nèi)障，如果是超聲乳化白內(nèi)障就需要3000-4000元，現(xiàn)在改用白內(nèi)障小切口，雖然恢復(fù)時(shí)間略長(zhǎng)，但一樣可以達(dá)到效果，至少可以省下1000元。”熊文云向記者強(qiáng)調(diào)，“盡管治療時(shí)有些方法改變了，但我們有嚴(yán)格的質(zhì)量把控。新農(nóng)合本來(lái)就是基本醫(yī)療，不主張高檔。”

社保部門為何調(diào)整疾病組定價(jià)呢？以后再調(diào)整，醫(yī)院還要繼續(xù)降低耗、手術(shù)技術(shù)嗎？

對(duì)此，熊文云說(shuō)，社保部門調(diào)整的目的是為了推進(jìn)分級(jí)診療?？h級(jí)醫(yī)院要醫(yī)大病、重病，把常見病和多發(fā)病的價(jià)格調(diào)低，抑制醫(yī)院收治此類病人的動(dòng)力，讓這些疾病的患者回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)就醫(yī)。“但我們認(rèn)真分析過(guò)，這需要一個(gè)階段。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院根本達(dá)不到這個(gè)水平，就像眼科手術(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院做不了，我們又不能拒收病人。”他認(rèn)為，在當(dāng)前政策、水平不配套的情況下，應(yīng)對(duì)疾病組價(jià)格下調(diào)，醫(yī)院的解決辦法也是有限的。

DRGs并非第一次遭遇瓶頸

盡管被認(rèn)為是世界最先進(jìn)的支付方式之一，DRGs在祿豐縣人民醫(yī)院的推行也是舉步維艱。

2012年10-12月，該院開始試運(yùn)行DRGs，成為中國(guó)縣級(jí)醫(yī)院中第一個(gè)“吃螃蟹”的人。為了檢驗(yàn)這一方式的效果，熊文云采取了傳統(tǒng)的管理辦法：“不是說(shuō)你是國(guó)際上最先進(jìn)嘛，到底先進(jìn)在哪，看看適不適合我們傳統(tǒng)的管理辦法。”

于是，在上級(jí)衛(wèi)生主管單位的認(rèn)可下，祿豐縣人民醫(yī)院執(zhí)行了“五個(gè)不變”，檢驗(yàn)DRGs。這五個(gè)不變是：質(zhì)量管理要求不變、費(fèi)用控制力度不變、出入院的標(biāo)準(zhǔn)不變、檢查用藥管理不變、績(jī)效分配方案不變。

三個(gè)月的試運(yùn)行檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果用老的辦法、傳統(tǒng)的辦法進(jìn)行DRGs管理，效果是非常糟糕的。用熊文云的話說(shuō)，檢驗(yàn)的結(jié)果是：月月虧損的實(shí)施結(jié)果，忐忑不安的工作狀態(tài)，以及盡快解決的迫切心理。究其原因，熊文云認(rèn)為：“為什么出現(xiàn)這種情況？我們用的是觀念沒(méi)有轉(zhuǎn)變，老的傳統(tǒng)辦法進(jìn)行管理。”

“試運(yùn)行期的結(jié)果告訴我們，傳統(tǒng)的醫(yī)院管理模式適應(yīng)不了先進(jìn)的付費(fèi)方式改革，也就是說(shuō)要是我們的管理思路、管理思想不轉(zhuǎn)變，那醫(yī)改就得垮”。熊文云說(shuō)，“所以我們就對(duì)規(guī)章制度進(jìn)行洗牌，方式進(jìn)行洗腦，特別是激勵(lì)手段，過(guò)去是多創(chuàng)收多得獎(jiǎng)，現(xiàn)在是合理節(jié)約多得獎(jiǎng)。支付方式改革撬動(dòng)了多項(xiàng)管理改革。”

為了推進(jìn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理，云南省衛(wèi)生廳組織了“走進(jìn)西部——衛(wèi)生人才培訓(xùn)”項(xiàng)目，每年培訓(xùn)370名縣級(jí)骨干醫(yī)師和500名管理人員。舉辦縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)培訓(xùn)班，從醫(yī)改政策指導(dǎo)、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、醫(yī)院戰(zhàn)略管理、人力資源和績(jī)效、信息化等方面，對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)。作為一名老院長(zhǎng)，熊文云也動(dòng)了全面革新醫(yī)院管理的念頭。

2013年1月起，該院正式運(yùn)行DRGs，與之一起啟動(dòng)的，還有醫(yī)院管理的綜合改革。包括人事制度、分配制度、人才引進(jìn)培養(yǎng)、后勤社會(huì)化等一系列舉措。為了配合DRGs按照疾病組支付的特點(diǎn)，制作了260個(gè)疾病組，2014年疾病組數(shù)細(xì)分到436個(gè)。同時(shí)，祿豐縣人民醫(yī)院還做了《本土化臨床路徑》。

熊文云回憶道：“由于改變了管理手段，新的支付方式正式運(yùn)行一個(gè)月，則出現(xiàn)了多數(shù)病種有結(jié)余，盈虧相抵仍為正數(shù)的情況。這個(gè)喜憂參半的結(jié)果，使我們又對(duì)質(zhì)量和安全問(wèn)題心有余悸。因而作出了‘在加大醫(yī)療質(zhì)量檢查力度的同時(shí)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定編寫了本土臨床路徑，病種數(shù)達(dá)100種，以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為’的決定，并明確提出：節(jié)約費(fèi)用，必須以保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為前提。”

“先進(jìn)醫(yī)院”的改革隱憂

“支付方式改革撬動(dòng)了醫(yī)院綜合改革。”這是熊文云在接受采訪時(shí)說(shuō)的最多的一句話。作為首批公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)單位，祿豐縣人民醫(yī)院還有一項(xiàng)大的改革舉措——藥房托管。

2013年2月起，祿豐縣人民醫(yī)院所有藥品(中藥飲片除外)全部實(shí)行了零差率銷售。取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”后，熊文云提出“要在零加成的基礎(chǔ)上還要讓利一個(gè)點(diǎn)”。2013年，該院開始實(shí)施“零加成”前提下的藥品托管改革。同年10月，經(jīng)談判，祿豐縣人民醫(yī)院確定了一家藥品配送公司作為醫(yī)院的供藥單位。

熊文云說(shuō)，托管以后，藥品配送公司由多家變成一家，藥劑科人員的管理和工資由藥品配送公司承擔(dān)，藥房大型設(shè)備的更新和維護(hù)也由托管方承擔(dān)，加快了藥品管理的現(xiàn)代化程度，提高了醫(yī)院的服務(wù)檔次，醫(yī)院減輕了負(fù)擔(dān)，醫(yī)生得到安寧，患者得到實(shí)惠。

然而，藥房托管這一方式在行業(yè)內(nèi)仍是一個(gè)充滿爭(zhēng)議的話題。在國(guó)家尚未出臺(tái)配套政策的背景下，藥房托管的未來(lái)并不明朗，甚至面臨著“被叫停”的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，祿豐縣人民醫(yī)院還存在著與其他縣級(jí)醫(yī)院共同的問(wèn)題——人才。

“累。”內(nèi)分泌科主任胡從恒這樣說(shuō)。與DRGs改革前相比，現(xiàn)在的工作節(jié)奏越來(lái)越快，醫(yī)生要節(jié)約經(jīng)費(fèi)，防止治療費(fèi)超出疾病組的限額，又要保證醫(yī)療質(zhì)量，按照本土化的臨床路徑去嚴(yán)格執(zhí)行，還要加快速度，不然績(jī)效考核就會(huì)出問(wèn)題。“收入是高了，但是太忙太累了，而且增長(zhǎng)幅度也不成正比。我們醫(yī)院走了好多護(hù)士。”

熊文云在接受采訪時(shí)也表示：“各科專業(yè)技術(shù)人才比較缺乏，引進(jìn)比較困難，我們醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，付出與回報(bào)未能完全得到體現(xiàn)，希望能夠有相關(guān)的政策保障。”

云南省衛(wèi)生廳醫(yī)管處處長(zhǎng)姜旭說(shuō)，受經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人職業(yè)發(fā)展環(huán)境的影響，縣級(jí)公立醫(yī)院“人才逆流”現(xiàn)象突出，大量業(yè)務(wù)熟練的骨干醫(yī)師調(diào)到上級(jí)醫(yī)院工作，給原本就十分缺乏高素質(zhì)專業(yè)人才的縣醫(yī)院帶來(lái)更大的人才奇缺的危機(jī)。“還有待遇問(wèn)題，不少在醫(yī)院里鍛煉了幾年的人被民營(yíng)醫(yī)院挖走了，那邊開的工資高，公立醫(yī)院成了他們的培訓(xùn)基地。”

與醫(yī)務(wù)人員不足對(duì)應(yīng)的是患者量的滿負(fù)荷，據(jù)熊文云介紹，目前該院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了“90%的病人不出縣”的目標(biāo)，但住院難的問(wèn)題也十分突出。因此，希望“各級(jí)政府助推我們醫(yī)院一把”，首先是“把綜合樓蓋起來(lái)”。

4月8日，衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部、中央編辦、發(fā)展改革委和人力資源社會(huì)保障部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見》提出，嚴(yán)格控制縣級(jí)公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁舉債建設(shè)。面對(duì)這樣的情況，縣級(jí)醫(yī)院該如何破局，有待進(jìn)一步觀察。