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醫(yī)保擴容騙保亂象迭出 新管理平臺撒監(jiān)管大網(wǎng)

2014-09-05 09:31 來源:經(jīng)濟參考報 我要評論 (0) 點擊:

核心提示:隨著醫(yī)保覆蓋面的全民擴容,一方面醫(yī)?;鹬С鰤毫υ龃螅硪环矫娓鞣N違法違規(guī)套取醫(yī)?;鸬膯栴}較為突出。記者調(diào)研發(fā)現(xiàn),原有的醫(yī)療保險管理手段在適應(yīng)目前醫(yī)?;鸾Y(jié)算和監(jiān)管等方面顯得乏力,醫(yī)保監(jiān)管方式亟待進一步創(chuàng)新。

隨著醫(yī)保覆蓋面的全民擴容,醫(yī)?;鹬Ц秹毫Τ掷m(xù)增大,各種違法違規(guī)套取醫(yī)?;鸬默F(xiàn)象較為突出,原有的醫(yī)保管理方式在適應(yīng)目前醫(yī)?;鸾Y(jié)算和監(jiān)管等方面顯得乏力。有鑒于此,杭州、湛江等地建立并依托“醫(yī)?;鹬悄芄芾砥脚_”,創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式,遏制了騙保、欺詐等多年根治不愈的醫(yī)保亂象,同時對“過度醫(yī)療”“大處方”等筑起了“規(guī)則篩查”大網(wǎng),使醫(yī)保作為撬動公立醫(yī)院改革、藥品流通體制改革的支點作用初顯。

醫(yī)保覆蓋面擴容監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)

隨著醫(yī)保覆蓋面的全民擴容,一方面醫(yī)?;鹬С鰤毫υ龃?,另一方面各種違法違規(guī)套取醫(yī)?;鸬膯栴}較為突出。記者調(diào)研發(fā)現(xiàn),原有的醫(yī)療保險管理手段在適應(yīng)目前醫(yī)保基金結(jié)算和監(jiān)管等方面顯得乏力,醫(yī)保監(jiān)管方式亟待進一步創(chuàng)新。

“目前醫(yī)保監(jiān)管的主要矛盾是能力與發(fā)展跟不上。”浙江省人社廳醫(yī)保處處長胡長恩說,浙江省醫(yī)保管理機構(gòu)與編制按500萬參保人數(shù)設(shè)置,但截至去年,浙江省歸屬人保部門的醫(yī)保參保人數(shù)達到近4000萬人。

醫(yī)保擴容后城鎮(zhèn)參保人數(shù)趨于穩(wěn)定,籌資增速明顯下降,醫(yī)?;鹬С鰤毫υ龃?。根據(jù)財政部公布的2013年社保基金預(yù)算編制情況,2013年全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?;鹗杖腩A(yù)計達6189億元,同比增長11.2%,低于過去五年20%左右的平均增速。

在醫(yī)?;鹬С鰤毫θ赵龅那闆r下,一些地區(qū)不同程度存在著過度診療、重復(fù)用藥等過度醫(yī)療服務(wù)行為,以及冒名、虛假就醫(yī)、掛床、分解住院、刷卡套現(xiàn)、倒賣藥品等醫(yī)保欺詐違規(guī)行為。

復(fù)旦大學(xué)社保研究中心研究員封進認為,醫(yī)院和醫(yī)保結(jié)算費用是后付制,醫(yī)生主導(dǎo)費用有牟利沖動,是當下過度診療的主要原因。醫(yī)保覆蓋后,患者因為能報銷,也就會更多地去看病。這些都會導(dǎo)致醫(yī)保費用支出不合理增長,給醫(yī)?;饚盹L險。

對于侵蝕醫(yī)?;鸢踩男袨?,據(jù)一些業(yè)內(nèi)人士反映,醫(yī)院方面主要表現(xiàn)為:要求病人辦理“假出院”手續(xù)或讓未達到出院標準的病人出院,簡單機械地限制病人住院天數(shù);限制慢性病人用藥、不配備病人治療必需藥品;過度使用醫(yī)保范圍外的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施;甚至通過各種方式要求參保人員自費承擔醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品等問題。

在患者方面,杭州、湛江等地醫(yī)保工作人員反映,除有明顯作案意圖的騙保、套保行為之外,還存在人為超量開藥“掛床住院”等多種方式。甚至在部分地區(qū)還出現(xiàn)了個別農(nóng)民利用熟人、親戚關(guān)系借用他人的醫(yī)保證件,偽造虛假醫(yī)療手續(xù)報銷。

記者調(diào)研發(fā)現(xiàn),大多數(shù)地區(qū)還在沿用按項目付費的后付制醫(yī)保支付方式,最大的弊端在于無法約束醫(yī)療服務(wù)提供者誘導(dǎo)參保人購買服務(wù)的行為,從而導(dǎo)致醫(yī)療費用居高不下。一些業(yè)內(nèi)人士認為,當前醫(yī)保覆蓋面不斷擴大,監(jiān)管機制卻沒有相應(yīng)跟進完善,導(dǎo)致騙保、套保者有恃無恐、“灰色利益鏈”延伸固化,而醫(yī)保部門取證難度大,執(zhí)法手段還是依靠現(xiàn)場檢查。

構(gòu)建全新監(jiān)管體系構(gòu)筑“大網(wǎng)”規(guī)范診療

適應(yīng)癥審核、階梯用藥審核、用法用量審核、重復(fù)用藥審核、安全用藥審核、大型檢查陽性率、抗生素合理應(yīng)用……一系列圍繞“處方即時審核”為中心的醫(yī)保監(jiān)管體制機制建設(shè),正在杭州、湛江等地悄然展開,其抓手是全面推行“醫(yī)?;鹬悄芄芾硐到y(tǒng)”。

這一系統(tǒng)對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的全部醫(yī)療費用單據(jù)和明細項目數(shù)據(jù)進行比對、篩選,通過“報銷規(guī)則”的應(yīng)用,排查不符合醫(yī)保支付規(guī)定、需要人工進一步核查的費用明細;通過“臨床規(guī)則”的應(yīng)用,協(xié)助排查日常診療和用藥的合理性選用問題。

目前,杭州實施的規(guī)則為38個,其中,34個為“報銷規(guī)則”,4個為“臨床規(guī)則”。“報銷規(guī)則”主要是杭州市醫(yī)保政策、三大醫(yī)保報銷目錄,諸如定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險住院次均費用、平均住院天數(shù)、日均費用、藥品費用占總費用的比例、自費費用占總費用比例、住院次均費用的關(guān)鍵指標。

杭州市醫(yī)保信息中心負責人說,按照“報銷規(guī)則”,對于參保人員頻繁取藥、提前取藥、門診頻次異常等,超過限定療程、醫(yī)用材料與治療項目不符合等現(xiàn)象,系統(tǒng)都會發(fā)現(xiàn)。

“臨床規(guī)則”是以臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗來審核每一份治療方案。從藥品、診療項目、材料的適應(yīng)癥限制、性別年齡用藥、診療用藥禁忌限制、病種常規(guī)診療及用藥劑量限制等方面,進行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控。

杭州醫(yī)保部門負責人表示,該系統(tǒng)借鑒了國際上尤其是美國、加拿大近30年的先進經(jīng)驗和積累,結(jié)合本地區(qū)醫(yī)保、醫(yī)藥等政策,旨在通過提高醫(yī)保管理機構(gòu)的單據(jù)審核效率。

“我們現(xiàn)在能做到對每一份處方進行實時審核。”杭州市醫(yī)保信息中心有關(guān)人士表示,杭州試行的醫(yī)保智能審核系統(tǒng),能對海量報銷單據(jù)進行智能化的逐單審核,尤其是對相對復(fù)雜的住院醫(yī)療行為和隱蔽比較深的欺詐違規(guī)行為,能夠快速便捷的識別和自動智能審核,節(jié)約了大量的人力物力。

目前,新監(jiān)管方式的效果已顯現(xiàn)。杭州市醫(yī)保局局長謝道溥說:“9個多月 來 ,重 復(fù) 用 藥 的 問 題 單 據(jù) 減 少45.8%,中藥飲片超量的問題單據(jù)減少81.5%,說明新的審核系統(tǒng)起作用了,最終節(jié)約了醫(yī)?;鹬С觥?rdquo;

杭州、湛江醫(yī)保試圖構(gòu)建全新的監(jiān)管系統(tǒng),動力來自于全國醫(yī)保“擴面”后的監(jiān)管壓力。“我們能做到對每一份處方進行實時審核和扣費。”杭州市醫(yī)保信息中心有關(guān)人士表示,杭州試行的醫(yī)保智能審核系統(tǒng),能對海量報銷單據(jù)進行智能化的逐單審核,尤其是對相對復(fù)雜的住院醫(yī)療行為和隱蔽比較深的欺詐違規(guī)行為,能夠快速便捷的識別和自動智能審核,節(jié)約了大量人力物力。

成為撬動公立醫(yī)院與藥品流通體制改革支點

杭州、湛江等地探索運用新的醫(yī)保監(jiān)管方式,提升了醫(yī)?;鹗褂眯屎鸵?guī)范醫(yī)療服務(wù),得到專家學(xué)者、醫(yī)生和醫(yī)保人員的認可。鄭州、??凇⑶G州、武漢等地區(qū)也開始逐步試點實施。一些專家認為,此項試點作為撬動公立醫(yī)院改革、藥品流通體制改革的支點作用明顯,具有在全國進一步推廣的借鑒意義。

一是,強化醫(yī)保監(jiān)控引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本。杭州、湛江、海口等地的醫(yī)保部門的負責人表示,正因為有了專業(yè)和技術(shù)手段方式,醫(yī)保部門可以有理有據(jù)地對醫(yī)院診療行為進行規(guī)范與引導(dǎo)。

二是,有助建立“談判”機制,合理劃分醫(yī)保“蛋糕”。使醫(yī)保公共預(yù)算制度更加“公開、透明”,推動形成醫(yī)師協(xié)會、醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會的廣泛參與的“談判”機制。

三是醫(yī)保對醫(yī)療數(shù)據(jù)信息進行研發(fā)分析仍需強化。醫(yī)保經(jīng)辦部門人員通過運用醫(yī)保的智能監(jiān)管系統(tǒng),既提高審核效率,又增強醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗積累、數(shù)據(jù)精細統(tǒng)計等專業(yè)化監(jiān)管能力,使智能化醫(yī)保基金監(jiān)控管理落到實處。

Tags:醫(yī)保擴容 騙保亂象

責任編輯:露兒

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