“90%以上的藥品都有降價(jià)空間，價(jià)格砍掉50%，一點(diǎn)問(wèn)題都沒(méi)有。”在廣西代表團(tuán)的小組討論會(huì)上，全國(guó)人大代表、廣西花紅藥業(yè)董事長(zhǎng)韋飛燕一語(yǔ)驚人。關(guān)于藥價(jià)虛高的原因，藥企老總韋飛燕代表指出，是高昂的醫(yī)藥營(yíng)銷(xiāo)回扣造成的。根據(jù)一些新聞媒體的報(bào)道，營(yíng)銷(xiāo)回扣有時(shí)占了藥價(jià)50%的比例，如果將其扣除，藥價(jià)確實(shí)可以砍掉50%。

但是，即使藥價(jià)的50%用于回扣，藥品從廠家到最終消費(fèi)，價(jià)格也只漲了一倍。那么近年來(lái)，新聞媒體多次跟蹤采訪(fǎng)藥品流通環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)一些藥品到達(dá)消費(fèi)者手中的時(shí)候價(jià)格甚至高于出廠價(jià)十幾倍，這是怎么回事呢?

藥價(jià)虛高的深層次原因，由另一位全國(guó)人大代表指了出來(lái)。“藥品價(jià)格在醫(yī)改中最敏感、最復(fù)雜。”全國(guó)人大代表、河南輔仁藥業(yè)集團(tuán)董事長(zhǎng)朱文臣說(shuō)，藥品出廠價(jià)包含約15%至20%的提成，是業(yè)內(nèi)潛規(guī)則。藥價(jià)虛高，是在藥品流通環(huán)節(jié)中層層提高的。最終，患者從醫(yī)院拿到的藥價(jià)更高了。

朱文臣代表指出了造成藥價(jià)攀升的另一個(gè)原因，這個(gè)原因不像藥品回扣那樣令人耳熟能詳，但卻如朱文臣代表所說(shuō)的那樣，在醫(yī)改中“最敏感、最復(fù)雜”。這就是造成藥價(jià)出廠后攀升的關(guān)鍵：“層層提高”。因?yàn)獒t(yī)藥在流通環(huán)節(jié)中經(jīng)歷的層級(jí)太多，每一級(jí)都要賺一點(diǎn)錢(qián)，雖然像韋飛燕代表訴苦時(shí)說(shuō)的，每一環(huán)節(jié)經(jīng)手，賺到手的利潤(rùn)很低，但是因?yàn)檫@樣的層次太多，還是拉高了藥價(jià)。

醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的肇始

那么，醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)究竟有哪些層級(jí)?這些層級(jí)是怎樣產(chǎn)生，又如何作用于藥價(jià)的呢?如同談?wù)撛S多改革，我們的視野又要回到遙遠(yuǎn)的“解放前”。

解放前的舊中國(guó)是一個(gè)農(nóng)業(yè)國(guó)，自然經(jīng)濟(jì)占主導(dǎo)作用，全國(guó)每個(gè)縣、鄉(xiāng)都可以形成自主的農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)體系。民國(guó)時(shí)代，內(nèi)貿(mào)征稅的“厘金”制度雖然經(jīng)“友邦”抗議終于取消，但是中國(guó)仍然沒(méi)有形成統(tǒng)一的市場(chǎng)，內(nèi)貿(mào)仍然有很大的阻力。新中國(guó)建政，高效率的用計(jì)劃體制攻入各個(gè)小農(nóng)經(jīng)濟(jì)圈，逐步建立了由國(guó)企壟斷、以條為主、統(tǒng)購(gòu)包銷(xiāo)的三級(jí)醫(yī)藥批發(fā)體制：中國(guó)醫(yī)藥公司通過(guò)其下轄的大行政區(qū)一級(jí)醫(yī)藥批發(fā)站，向全國(guó)各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)藥公司即二級(jí)醫(yī)藥批發(fā)站調(diào)撥藥品，二級(jí)批發(fā)站再向市、地、縣級(jí)的醫(yī)藥公司即三級(jí)批發(fā)站分銷(xiāo)藥品，經(jīng)過(guò)上述批發(fā)環(huán)節(jié)，醫(yī)藥進(jìn)入銷(xiāo)售終端，即醫(yī)院、衛(wèi)生院和藥店等。

上世紀(jì)80年代中期以來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的逐步深入，政府開(kāi)始把醫(yī)藥商業(yè)推向市場(chǎng)，取消統(tǒng)購(gòu)包銷(xiāo)、按級(jí)調(diào)撥等規(guī)定，改指令性計(jì)劃為指導(dǎo)性計(jì)劃，實(shí)行“多渠道、少環(huán)節(jié)”。各級(jí)批發(fā)站改制，都可以向藥廠購(gòu)藥;各級(jí)批發(fā)站的下屬公司開(kāi)始辦企業(yè)進(jìn)行藥品銷(xiāo)售。制藥企業(yè)也開(kāi)始進(jìn)入商業(yè)領(lǐng)域從事銷(xiāo)售活動(dòng)，同時(shí)一些新開(kāi)辦的批發(fā)企業(yè)開(kāi)始出現(xiàn)。但是，改革結(jié)果并不遂人意。此時(shí)我國(guó)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)還不完善，統(tǒng)一市場(chǎng)仍未形成，渠道成本成為了商品銷(xiāo)售的最大成本。因此，根據(jù)地域和行政區(qū)劃層級(jí)新成立的各級(jí)公司環(huán)環(huán)相扣，形成了據(jù)稱(chēng)上萬(wàn)家的醫(yī)藥銷(xiāo)售公司，構(gòu)建了龐大但又冗雜的醫(yī)藥流通行業(yè)。雖然醫(yī)藥流通的渠道多了，但是架構(gòu)還是參照舊體制。

醫(yī)藥流通協(xié)奏曲的變音

醫(yī)藥流通業(yè)在醫(yī)藥行業(yè)中意義巨大，它主要具有兩大功能：一是代理功能。代理制可以有效地幫助生產(chǎn)企業(yè)解決藥品銷(xiāo)售渠道和回款問(wèn)題，降低藥廠成本。另一個(gè)則是批發(fā)配送功能。藥品在流通中有一定的流轉(zhuǎn)和時(shí)滯，需要用倉(cāng)庫(kù)等進(jìn)行周轉(zhuǎn)，需要藥品流通企業(yè)針對(duì)不同的客戶(hù)進(jìn)行配送。這種實(shí)物流通、分配的功能是單個(gè)生產(chǎn)企業(yè)特別是一些生產(chǎn)小品種的企業(yè)無(wú)力或不愿承擔(dān)的，但藥品流通企業(yè)則可以通過(guò)規(guī)?；?、集約化來(lái)實(shí)現(xiàn)。

醫(yī)藥流通行業(yè)是社會(huì)分工細(xì)化的必然，為醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展提供了效率。此時(shí)，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的深化和醫(yī)藥研發(fā)的進(jìn)步，醫(yī)藥新品更新?lián)Q代日新月異，需要盡快占領(lǐng)市場(chǎng)獲取高額利潤(rùn)的新藥不滿(mǎn)足于以往泯于眾人的低調(diào)銷(xiāo)售模式，它們迫切的需要實(shí)現(xiàn)銷(xiāo)售的人——也就是開(kāi)處方的醫(yī)生盡快注意到自己;幾萬(wàn)家陷入激烈競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)藥流通企業(yè)也迫切的想從競(jìng)爭(zhēng)中勝出，于是新的醫(yī)藥流通技術(shù)出現(xiàn)了。

這種新技術(shù)是嫁接在現(xiàn)有醫(yī)藥流通渠道上的舶來(lái)品：專(zhuān)門(mén)的推介公司，由醫(yī)藥代表完成對(duì)決定藥品與患者見(jiàn)面的醫(yī)院和醫(yī)生的推介活動(dòng)，促進(jìn)藥品銷(xiāo)售，醫(yī)藥代表由代理公司管理。醫(yī)藥代表的出現(xiàn)，有其進(jìn)步性。畢竟現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展導(dǎo)致藥品更新升級(jí)速度極快，醫(yī)生平日工作繁忙，能追趕得上醫(yī)學(xué)發(fā)展的腳步就很不容易，難以及時(shí)準(zhǔn)確的更新藥品知識(shí)。醫(yī)藥代表術(shù)業(yè)專(zhuān)攻，可以成為向醫(yī)生普及最新用藥知識(shí)的得力助手。然而，令人詬病的腐敗問(wèn)題也伴隨醫(yī)藥代表而來(lái)。更令人無(wú)奈的是，醫(yī)藥體制中的每一分子，盡管你們可以從他們的口中聽(tīng)到他們對(duì)體制的怨言，但似乎都在縱容和依賴(lài)造成積弊的環(huán)境，這就導(dǎo)致藥品價(jià)格成為了朱文臣代表口中“在醫(yī)改中最敏感、最復(fù)雜”的部分。

由于政府對(duì)公立醫(yī)院投入不足，公立醫(yī)院獲得了私掠執(zhí)照“以藥養(yǎng)醫(yī)”，經(jīng)手賣(mài)給患者的藥品可以加價(jià)15%。自然，進(jìn)價(jià)越高的藥品越受醫(yī)院和能從中獲取不當(dāng)利益的開(kāi)方醫(yī)生的歡迎。盡管醫(yī)藥公司如韋飛燕代表所說(shuō)，“大多數(shù)藥企并沒(méi)有從藥品差價(jià)中得利”，“韋飛燕代表還表示以回扣促銷(xiāo)量，搞得藥企都很累，有的甚至違規(guī)拿學(xué)術(shù)會(huì)議等發(fā)票來(lái)充抵”，但這畢竟是他們的生存方式，剪不斷，理還亂。上萬(wàn)家醫(yī)藥流通企業(yè)誰(shuí)都不想成為市場(chǎng)淘汰的冗余，盡管他們限于規(guī)模，物流配送、規(guī)?；潭榷加邢?，缺乏效率也沒(méi)什么利潤(rùn)，但還是繼續(xù)惡性競(jìng)爭(zhēng)，把持著自己的飯碗。社會(huì)穩(wěn)定、就業(yè)和相當(dāng)數(shù)量醫(yī)藥流通企業(yè)的國(guó)資身份，意味著這個(gè)行業(yè)積重難返。

積重難返?柳暗花明!

既然醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的主要問(wèn)題是：層級(jí)過(guò)多，行業(yè)集中度低、規(guī)模化程度低、物流配送水平低;經(jīng)營(yíng)費(fèi)用高，導(dǎo)致藥品流通成本過(guò)高。那么，通過(guò)強(qiáng)化產(chǎn)業(yè)集中度和發(fā)展現(xiàn)代物流業(yè)，我們自然可以解決這個(gè)問(wèn)題。

從發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)看，藥品生產(chǎn)和批發(fā)環(huán)節(jié)的市場(chǎng)集中度提高，有助于強(qiáng)化政府對(duì)藥品市場(chǎng)監(jiān)管的有效管理，而且也有助于降低有關(guān)部門(mén)的監(jiān)管成本。為此，應(yīng)該在現(xiàn)有的藥物集中采購(gòu)制度、網(wǎng)上藥品集中招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)已基本完善的基礎(chǔ)上，促成省級(jí)藥品統(tǒng)一采購(gòu)平臺(tái)的建立和運(yùn)轉(zhuǎn)，以省為單位，側(cè)重向配送能力強(qiáng)的初級(jí)批發(fā)商和大型藥企直接采購(gòu)。應(yīng)當(dāng)通過(guò)市場(chǎng)手段，促進(jìn)資源整合，逐步帶動(dòng)起一批有全區(qū)域物流配送能力的初級(jí)批發(fā)商和藥企。這樣既可以降低藥品的采購(gòu)成本，同時(shí)也加速了醫(yī)藥流通企業(yè)的優(yōu)勝劣汰，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)集中。

為實(shí)現(xiàn)這一目的，政府應(yīng)當(dāng)開(kāi)放市場(chǎng)、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，通過(guò)淘汰一批落后企業(yè)，讓有實(shí)力的藥企和醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)做發(fā)展壯大，從而提高市場(chǎng)的集中程度;同時(shí)有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)致力于減少地方保護(hù)主義的干擾，消除對(duì)企業(yè)所有制的歧視，打破地區(qū)市場(chǎng)分割，促成企業(yè)創(chuàng)立廣區(qū)域、高效率的醫(yī)藥物流、配送網(wǎng)絡(luò)，以此提高藥品流通效率、最終達(dá)到降低流通成本的目的。

在醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)削減了不必要的層級(jí)與成本的同時(shí)，讓我們回顧本文的開(kāi)篇，再談?wù)勅绾慰车繇f飛燕代表坦承的占了藥價(jià)50%的營(yíng)銷(xiāo)回扣。

為了彌補(bǔ)由于財(cái)政投入的不足以及以醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)格為代表的一系列診療項(xiàng)目定價(jià)過(guò)低所造成的虧空，醫(yī)院采取提高藥費(fèi)、耗材費(fèi)等價(jià)格的方式進(jìn)行找補(bǔ)。通過(guò)壓低一部分醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)，抬高另一部分醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)來(lái)彌補(bǔ)，這就是醫(yī)療服務(wù)定價(jià)特殊的“雙軌制”現(xiàn)象。醫(yī)院不靠“治病”而是靠“賣(mài)藥”來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，這就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)“堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)”，制定內(nèi)部激勵(lì)措施促使醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)病人過(guò)度消費(fèi)，帶來(lái)的問(wèn)題就是包括回扣在內(nèi)的醫(yī)療腐敗問(wèn)題的根源。藥品和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的營(yíng)銷(xiāo)回扣的屢禁不止，關(guān)鍵在于廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度。政府既要保證公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償，又要改變醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)方式，讓醫(yī)療服務(wù)體現(xiàn)應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值應(yīng)當(dāng)取決于患者接受了何種程度的合理的治療，而非取決于患者接受了如何多的治療。通過(guò)廢除醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)消費(fèi)的鼓勵(lì)，確保社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)與人格的尊重，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的道德和自律，斬?cái)酄I(yíng)銷(xiāo)回扣生存的土壤。

由此，我們收獲的將不止是90%的藥品價(jià)格下降50%。