近日，坊間傳聞?wù)桨娴乃巸r(jià)改革文件引發(fā)高度關(guān)注，不論消息是否屬實(shí)，藥價(jià)改革確實(shí)已漸行漸近。

自去年傳出將取消最高零售指導(dǎo)價(jià)的消息，今年《政府工作報(bào)告》也明確提出取消絕大部分藥品政府定價(jià)，但藥價(jià)并未因此變得簡(jiǎn)單。從國(guó)家設(shè)想層面，通過(guò)對(duì)不同屬性藥品采取不同的價(jià)格管理思路，更有利于合理價(jià)格的形成。而這或?qū)⒃俅螇嚎s相關(guān)藥企的利潤(rùn)空間。

在國(guó)家藥品招標(biāo)、藥價(jià)和醫(yī)院改革等頂層設(shè)計(jì)之下，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)格局的調(diào)整或?qū)乃巸r(jià)和醫(yī)?；饍身?xiàng)改革開(kāi)始，向產(chǎn)業(yè)鏈縱深方向演進(jìn)，企業(yè)的后備力量和地方政策的推進(jìn)，則決定著格局調(diào)整的進(jìn)度與深度。

降價(jià)兩次成定局？

從目前的消息面判斷，藥價(jià)放開(kāi)大勢(shì)明確，但本報(bào)記者在采訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)，企業(yè)對(duì)價(jià)格的放開(kāi)并無(wú)太大期待，相反，由于“二次議價(jià)”、帶量采購(gòu)、價(jià)格聯(lián)動(dòng)等政策因素作用，并基于招標(biāo)采購(gòu)繼續(xù)打壓價(jià)格的現(xiàn)實(shí)，企業(yè)對(duì)今后藥價(jià)的走勢(shì)多了一層疑慮。

記者發(fā)現(xiàn)，本次坊間傳聞的《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》（下稱(chēng)《通知》）中，關(guān)于價(jià)格管理的內(nèi)容和思路與此前發(fā)改委征求意見(jiàn)稿的表述并無(wú)大差異。文件要求的藥品價(jià)格形成機(jī)制，與此前國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)的藥品分類(lèi)采購(gòu)相關(guān)文件的思路有些相近，對(duì)不同藥品采取不同的價(jià)格形成方式，比如醫(yī)保支付藥品需形成醫(yī)保支付價(jià)格、專(zhuān)利藥等要形成談判價(jià)格等。

“照此思路，藥價(jià)放開(kāi)后，產(chǎn)品價(jià)格會(huì)受更多方面的約束和影響，不確定性大增。”此前，河北某生物制品上市公司負(fù)責(zé)人向記者如是表示。這位負(fù)責(zé)人的分析正是業(yè)界的普遍理解。企業(yè)家們憂(yōu)心藥價(jià)會(huì)更加復(fù)雜，主要是指價(jià)格放開(kāi)之后招標(biāo)導(dǎo)向未變，還得考慮帶量采購(gòu)、醫(yī)院再壓價(jià)等醫(yī)?？刭M(fèi)因素。

這些擔(dān)憂(yōu)在上述《通知》也確實(shí)有明確：要做好與藥品采購(gòu)、醫(yī)保支付等改革政策的銜接，強(qiáng)化醫(yī)藥費(fèi)用和價(jià)格行為的綜合監(jiān)管。在采購(gòu)上，“調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多方參與積極性”。還要強(qiáng)化醫(yī)保控費(fèi)作用，“做好醫(yī)保、招標(biāo)采購(gòu)政策的銜接配合，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店主動(dòng)降低采購(gòu)價(jià)格……同步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、合理診療的內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制”等等。

“從我們了解到的情況看，招標(biāo)降價(jià)之后，還要在醫(yī)院再經(jīng)歷一輪價(jià)格調(diào)整，估計(jì)這會(huì)成為今后進(jìn)入醫(yī)院銷(xiāo)售的必經(jīng)歷程。”深圳某醫(yī)藥公司人士告訴本報(bào)記者，目前浙江地區(qū)在招標(biāo)后已明確要求地市級(jí)需再進(jìn)行醫(yī)院降價(jià)。安徽蚌埠則直接以文件要求帶量采購(gòu)，單品銷(xiāo)量超過(guò)1億元的詢(xún)價(jià)產(chǎn)品要求降價(jià)不低于25%，普通產(chǎn)品比中標(biāo)價(jià)再降15%。

“我們的產(chǎn)品在原已中標(biāo)供應(yīng)的省份，即便實(shí)施帶量采購(gòu)，真正能夠帶來(lái)的增量也不會(huì)超過(guò)10%，但按照現(xiàn)在的‘行情’再降15%，無(wú)疑要做出更大讓步。”上述河北企業(yè)負(fù)責(zé)人指出。

或觸及產(chǎn)業(yè)格局

毫不夸張地說(shuō)，本輪藥價(jià)管理和價(jià)格形成機(jī)制的改革是歷年來(lái)力度最大、最徹底的一次。此前，國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于藥品分類(lèi)采購(gòu)的文件下發(fā)時(shí)，有關(guān)主管部門(mén)負(fù)責(zé)人曾表示，文件非常具有頂層設(shè)計(jì)意義，但未詳解。頂層設(shè)計(jì)必然包含與上下各環(huán)節(jié)、各政策的配套，乃至對(duì)整個(gè)新醫(yī)改有撬動(dòng)和嵌合的作用。

按照政策趨勢(shì)，假設(shè)這種頂層設(shè)計(jì)包含了招標(biāo)和價(jià)格，乃至當(dāng)下醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)格局的內(nèi)容，這對(duì)產(chǎn)業(yè)的影響無(wú)疑是深遠(yuǎn)的。

可以看到，分類(lèi)招標(biāo)和價(jià)格的分類(lèi)管理已完成對(duì)接，低價(jià)藥、麻醉等特殊屬性產(chǎn)品單獨(dú)被分開(kāi)減少價(jià)格屬性對(duì)采購(gòu)的影響后，對(duì)于普通醫(yī)保產(chǎn)品，通過(guò)招標(biāo)和帶量采購(gòu)，藥價(jià)被進(jìn)一步壓縮，并且還存在逐年壓縮的可能；對(duì)于專(zhuān)利藥、獨(dú)家品種，則通過(guò)國(guó)家級(jí)、省級(jí)的集中價(jià)格談判，確保價(jià)格調(diào)整。

與此同時(shí)，無(wú)論是本輪價(jià)格管理還是此前新的招標(biāo)文件，都將“醫(yī)保”的字眼加入其中并重墨書(shū)寫(xiě)，這是否意味著頂層設(shè)計(jì)也將醫(yī)?；鸺{入了考慮范疇？

醫(yī)?；鹱鳛獒t(yī)院收入的主要來(lái)源，也是各方利益的交匯點(diǎn)，以醫(yī)保支付改革撬動(dòng)和引導(dǎo)醫(yī)院利益訴求改變，進(jìn)而使得醫(yī)院采購(gòu)、藥品招標(biāo)、藥價(jià)形成乃至最后的供應(yīng)結(jié)構(gòu)一系列的鏈條產(chǎn)生“化學(xué)反應(yīng)”，會(huì)否也成為頂層設(shè)計(jì)中的核心內(nèi)容？

如果上述猜想能夠立足，那么，在價(jià)格和采購(gòu)方面，低價(jià)藥直接掛網(wǎng)，有可能解決此前輿論關(guān)注的臨床供應(yīng)不足的問(wèn)題，扶持低價(jià)必需產(chǎn)品，保證企業(yè)的積極性；麻醉等特殊藥品施行特殊政策；普通醫(yī)保產(chǎn)品（包括基藥等競(jìng)爭(zhēng)性產(chǎn)品，以及醫(yī)保目錄中競(jìng)爭(zhēng)性相對(duì)小的產(chǎn)品），通過(guò)招標(biāo)進(jìn)行降價(jià)和淘汰，再通過(guò)醫(yī)院的量?jī)r(jià)掛鉤，進(jìn)一步壓縮水分，最終使得能夠供應(yīng)市場(chǎng)的是最具成本控制、質(zhì)量可靠的廠(chǎng)家產(chǎn)品。對(duì)于獨(dú)家性產(chǎn)品，如專(zhuān)利藥通過(guò)國(guó)家平臺(tái)談判等，在確保供應(yīng)的同時(shí)，盡可能利用更多影響因素促成價(jià)格的下降。

在醫(yī)院端，通過(guò)醫(yī)院管理機(jī)制改革和考核改革，使得醫(yī)院對(duì)藥品的選擇重點(diǎn)從價(jià)格向療效轉(zhuǎn)變，由此解決以藥補(bǔ)醫(yī)的問(wèn)題。在商業(yè)流通領(lǐng)域，如果帶量采購(gòu)，商業(yè)公司的學(xué)術(shù)服務(wù)需求會(huì)否被削弱，成為配送商？也值得考量。

“頂層設(shè)計(jì)的實(shí)現(xiàn)和推進(jìn)，短期來(lái)看對(duì)企業(yè)的利潤(rùn)影響或許是明顯的，但這種影響取決于企業(yè)過(guò)去幾年的研發(fā)準(zhǔn)備，這同樣符合行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的方向。”上述河北藥企負(fù)責(zé)人表示，短期看，地方的操作仍是決定企業(yè)當(dāng)下生存境遇的關(guān)鍵，這也是不確定性的最大根源。