今年五月，國(guó)家發(fā)改委等七部委制定印發(fā)了《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見》（904號(hào)文）。社會(huì)對(duì)此的一般說(shuō)法是國(guó)家放開藥價(jià)，進(jìn)而又推論出政府退出藥品價(jià)格管理，由市場(chǎng)確定藥價(jià)，進(jìn)而又擔(dān)心藥價(jià)會(huì)不會(huì)大漲？結(jié)論是，藥價(jià)不會(huì)大漲。

其實(shí)文件基本內(nèi)容并不是“放開藥價(jià)”，而是“藥品價(jià)格改革”，明確了不同類型藥品新的價(jià)格形成機(jī)制，以與藥品分類采購(gòu)相配套。

關(guān)鍵在于，目前藥品集中采購(gòu)主要采用招投標(biāo)形式，而藥品招投標(biāo)并不按照國(guó)家《招標(biāo)投標(biāo)法》和《政府采購(gòu)法》實(shí)施，執(zhí)行的是省級(jí)甚至試點(diǎn)市市級(jí)招投標(biāo)主管部門五花八門的行政規(guī)定。在行政權(quán)力無(wú)視法律的強(qiáng)力干預(yù)下，904號(hào)文的貫徹執(zhí)行效果究竟如何尚須觀察。

看病貴的癥結(jié)

醫(yī)藥不分是導(dǎo)致藥品越買越貴的機(jī)制，因?yàn)橘u藥多和貴對(duì)醫(yī)院有種種合法非法的經(jīng)濟(jì)利益（絕不僅僅15%加成?。?。所謂價(jià)高易銷，甚至價(jià)格壓倒了質(zhì)量、療效。如果沒有招投標(biāo)，醫(yī)藥不分機(jī)制起主要作用；如果有招投標(biāo)，招投標(biāo)效力到達(dá)之處，招投標(biāo)機(jī)制起主要作用。

招投標(biāo)是導(dǎo)致藥價(jià)越招越低的機(jī)制，因?yàn)檎型稑?biāo)的主要作用是競(jìng)價(jià)。除非是沒有競(jìng)爭(zhēng)的獨(dú)家產(chǎn)品，或者有質(zhì)量、療效的一票否決，否則，低價(jià)中標(biāo)是必然結(jié)果。這一點(diǎn)，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的領(lǐng)導(dǎo)已在一次講話中充分強(qiáng)調(diào)。

現(xiàn)在，藥價(jià)的高低幾乎完全取決于競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的多少和參加招投標(biāo)次數(shù)的多少，只要是這兩“多”的藥品，絕不可能價(jià)格虛高。而兩“少”的藥品，幾乎都是價(jià)格虛高。

國(guó)家發(fā)改委十多年來(lái)近30次總額近千億的藥品行政降價(jià)，社會(huì)基本沒有感受，原因是價(jià)高易銷。

現(xiàn)在，藥價(jià)要放開了，在藥品招投標(biāo)中，強(qiáng)制性的行政規(guī)定卻越來(lái)越多。在這樣的情況下，新的價(jià)格形成機(jī)制會(huì)不會(huì)成為“食之無(wú)味、棄之可惜”中看不中用的雞肋？

904號(hào)文設(shè)定的4大價(jià)格形成機(jī)制剖析

904號(hào)文設(shè)定了以下4大價(jià)格形成機(jī)制，醫(yī)保支付、價(jià)格談判、企業(yè)自主定價(jià)、最高限價(jià)。讓我們分別來(lái)看。

1，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定。本來(lái)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是在默認(rèn)醫(yī)療和藥品價(jià)格合理的情況下，調(diào)整醫(yī)保支付部分和個(gè)人支付部分之間的比率，是個(gè)人負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)之間的平衡，是社會(huì)保障的一部分。

同時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療總費(fèi)用的主要支付方，和醫(yī)院、藥企商談醫(yī)價(jià)、藥價(jià)，目標(biāo)是“看好病、不浪費(fèi)”。其中，單純的醫(yī)價(jià)、藥價(jià)調(diào)高調(diào)低只是手段，降低疾病治愈總費(fèi)用才是目的。

但現(xiàn)在醫(yī)保只參與藥價(jià)確定、不參與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格確定，只有費(fèi)用支付的責(zé)任、沒有費(fèi)用監(jiān)督的權(quán)力，是跛腳的醫(yī)保。

并且，904號(hào)文似乎也只是為之設(shè)置了壓低藥品采購(gòu)價(jià)（而非病人支付價(jià)）的功能，使其與招投標(biāo)相輔相成，從而再次放大招投標(biāo)的壓價(jià)功能。現(xiàn)在這個(gè)趨勢(shì)已日趨明朗。

2，談判機(jī)制的使用。本來(lái)，談判機(jī)制是一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下確定價(jià)格的好辦法，除計(jì)劃經(jīng)濟(jì)外，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)確定任何商品價(jià)格都有一個(gè)“漫天要價(jià)，就地還錢”的過(guò)程。但如果行政權(quán)力介入，明確規(guī)定：只能降價(jià)、不能提價(jià)，只能至少下降某個(gè)百分比、不能下降比其小的百分比。這樣的談判只有判，沒有談，根本不成其為談判，是行政權(quán)力打倒機(jī)制的一個(gè)典型例子。

3，最高限價(jià)的設(shè)置。這部分主要是針對(duì)毒、麻、精制品，最高限價(jià)是防止藥價(jià)虛高的有效措施。在招投標(biāo)之外，或者是沒有競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的獨(dú)家產(chǎn)品，行政性的最高限價(jià)會(huì)起到作用。

4，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者自主定價(jià)。本來(lái)，企業(yè)自主定價(jià)是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的題中應(yīng)有之義，但關(guān)鍵要看其面對(duì)什么樣的市場(chǎng)環(huán)境和政策環(huán)境：如果競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手少，就可能形成獨(dú)家壟斷或幾家賣方企業(yè)的價(jià)格壟斷聯(lián)盟，依托醫(yī)藥不分機(jī)制，藥價(jià)必然越抬越高；如果競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手多且采用招投標(biāo)方式，就可能形成反方向的買方價(jià)格壟斷聯(lián)盟，使用招投標(biāo)競(jìng)價(jià)機(jī)制，藥價(jià)必然越招越低；而如果有行政權(quán)力強(qiáng)制介入，則必然脫離實(shí)際，無(wú)論定價(jià)多少，高低皆誤！且極易誘發(fā)腐敗。

二次議價(jià)是對(duì)上述價(jià)格形成機(jī)制的顛覆

904號(hào)文只規(guī)定了五類藥品的四種價(jià)格形成機(jī)制，卻沒有明確誰(shuí)是價(jià)格形成的主體，同樣也沒有明確目前蔚然成風(fēng)的二次議價(jià)是否可行（以往一直是禁止的），那么，按照這上述形成機(jī)制確定的價(jià)格，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不可以利用二次議價(jià)予以推翻？

如果是招投標(biāo)形成的價(jià)格，推翻就是違法；如果是議價(jià)形成的價(jià)格，推翻就是失信。如果認(rèn)同這樣的違法失信，在全國(guó)多省遍地開花的二次議價(jià)試點(diǎn)浪潮中，904號(hào)文件就不是有沒有效果的問(wèn)題，而是起不起作用的問(wèn)題了！按照邏輯，只要有二次議價(jià)，第一次的任何價(jià)格形成機(jī)制都是妝模作樣的廢話、勞民傷財(cái)?shù)拇朗?！二次議價(jià)既然可以否定招投標(biāo)的中標(biāo)價(jià)，當(dāng)然也可以否定按904號(hào)文件形成的種種價(jià)格。904號(hào)文對(duì)公然違法的二次議價(jià)，沒有制裁作用，甚至回避不談……！不敢再思考下去。

總之，貫徹904號(hào)文首先要處理好價(jià)格形成機(jī)制與招投標(biāo)的、二次議價(jià)關(guān)系，才能體現(xiàn)其良好初衷，發(fā)揮其預(yù)想作用。為此，建議：

1、法無(wú)授權(quán)不可為，取消行政權(quán)力對(duì)藥品采購(gòu)的不合法干預(yù)。嚴(yán)格遵守《招標(biāo)投標(biāo)法》、《政府采購(gòu)法》、《合同法》等法律規(guī)定。完全取消強(qiáng)制定價(jià)、強(qiáng)制降價(jià)某個(gè)百分比、強(qiáng)制指定配送商、強(qiáng)制禁止某些企業(yè)在某個(gè)地區(qū)“永久性”不能銷售、強(qiáng)制不使用帶量采購(gòu)（招投標(biāo)）和強(qiáng)制使用帶量采購(gòu)（二次議價(jià)）等不合法的行政障礙。政府只制定行為規(guī)則，依法約束各方行為，讓市場(chǎng)在資源配置和價(jià)格形成中起決定性作用。

2、取消政府部門主持的招投標(biāo)，由醫(yī)院或醫(yī)院聯(lián)合體成為藥品招標(biāo)主體。這樣一是可以真正調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性，并把政府部門的職能轉(zhuǎn)移到行政監(jiān)督上來(lái)；二是可以把一次議價(jià)（中標(biāo)價(jià)）和二次議價(jià)（醫(yī)院采購(gòu)價(jià)）合為一體，取“議價(jià)”之合理內(nèi)涵，棄“二次”之違法錯(cuò)誤；三是可以切實(shí)實(shí)施帶量采購(gòu)，使價(jià)格的最后確定更為合理。

3、提高談判定價(jià)藥品的比重，不能讓招投標(biāo)獨(dú)霸天下。談判定價(jià)雙方地位平等，有充分機(jī)會(huì)表述各自的觀點(diǎn)與理由，易于購(gòu)買方比較出售方（可能有若干家）藥品的價(jià)格、質(zhì)量、療效、品牌、聲譽(yù)，選擇性價(jià)比最適宜的藥品。談判也有通過(guò)競(jìng)價(jià)使價(jià)格逐步趨向于低的作用。

但現(xiàn)在允許不允許某種藥品進(jìn)入談判，已成為一種行政許可，藥品企業(yè)只能選擇存在行政強(qiáng)制規(guī)定的招投標(biāo)，談判機(jī)制的選擇也就成了一種奢望。政策應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定：只要采購(gòu)方或供給方有足夠理由認(rèn)為藥品價(jià)格虛高或虛低，要求進(jìn)入談判的，一般都應(yīng)允許。在藥品集中采購(gòu)中，談判選項(xiàng)應(yīng)當(dāng)置于招投標(biāo)選項(xiàng)之前，至少要平等。

4、文件、規(guī)則的制定要透明和公開。透明就是明確、清晰，不能含糊不清，不能詞意不符，要允許質(zhì)疑，允許申辯。公開就是要讓社會(huì)知道所有規(guī)則和運(yùn)作過(guò)程，采供雙方地位平等，都嚴(yán)格依法辦事，不允許出現(xiàn)任何市場(chǎng)壟斷行為和行政壟斷行為。

明漲難尋，暗漲能免嗎？

現(xiàn)在藥價(jià)有幾個(gè)被異化現(xiàn)象值得注意：

一是看病貴被異化成了藥價(jià)貴，大處方、大檢查逃脫了輿論的譴責(zé)和政策的糾正；

二是部分藥價(jià)虛高被異化成了所有藥價(jià)虛高，盲目的行政性壓價(jià)使得一些藥品棄標(biāo)，一些藥品斷供，一些低價(jià)藥退出市場(chǎng)；

三是藥品最終消費(fèi)價(jià)虛高被異化成了出廠價(jià)高，最該被追究的灰色黑色腐敗行為蒙混過(guò)關(guān)；

四是多種漲價(jià)方式被異化成一種漲價(jià)方式：一元錢的藥品價(jià)格上漲為二元固然是漲價(jià)（明漲），但一元錢藥品改頭換面以二元新價(jià)入市也是漲價(jià)，一元錢藥品消失由其它二元錢藥品替代入市也是漲價(jià)。

現(xiàn)在后兩種漲價(jià)（暗漲）尤其是第三種漲價(jià)已經(jīng)開始增多。國(guó)家發(fā)改委近30次行政降價(jià)之所以無(wú)果，就是因?yàn)槊鹘刀凡贿^(guò)暗漲。

這四個(gè)被異化現(xiàn)象導(dǎo)致醫(yī)改領(lǐng)域解決看病貴的各類改革措施雖層出不窮卻都往往“藥不對(duì)癥”?？梢灶A(yù)料的是，904號(hào)文不會(huì)導(dǎo)致藥價(jià)明漲，但能不能按市場(chǎng)規(guī)律辦事、遏制行政性壓價(jià)從而減少低價(jià)藥退出市場(chǎng)，防止暗漲，則難以預(yù)料。

（作者單位為浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)）