嚴(yán)格實(shí)施藥占比指標(biāo)控制以來(lái)，有不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比下降和連鎖藥房普藥降價(jià)被大幅報(bào)道，達(dá)標(biāo)率喜人。比如襄陽(yáng)市兩家三級(jí)綜合醫(yī)院的藥占比實(shí)際為38.4%和36.2，一家三級(jí)中醫(yī)院為38.4%，還有繼續(xù)下降的趨勢(shì)。有些醫(yī)院為了不斷降低藥占比，采取了一系列行之有效的措施，比如和臨床各科室簽訂責(zé)任狀，確保對(duì)藥占比的綜合管控。

具體藥占比指標(biāo)進(jìn)行分解，按照外科40%，內(nèi)科45%，腫瘤內(nèi)科，感染科等以藥物治療為主的科室為50%?？?jī)效考核按照用藥比例核定基數(shù)按月考核，對(duì)于用藥比例超過(guò)指標(biāo)科室，實(shí)行藥占比每超1%，扣除科室績(jī)效獎(jiǎng)2%的懲罰。

如此多管齊下，藥占比節(jié)節(jié)下降，醫(yī)院把藥占比當(dāng)成一種硬性指標(biāo)，變成了對(duì)“政”下藥，結(jié)果是患者的病沒(méi)有得到最好或者最合適的治療，反而加劇了看病難看病貴的窘境。

普藥最受傷

筆者總結(jié)了一下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的藥占比管控方法主要有幾種：

方法一：減小分子。通過(guò)持續(xù)打壓醫(yī)院藥品采購(gòu)招標(biāo)價(jià)，短短一個(gè)月不到的狂轟亂炸讓大批藥企應(yīng)對(duì)不及，但打壓藥品采購(gòu)招標(biāo)價(jià)對(duì)不同的藥品影響不同：

如果藥企主要品種為醫(yī)?；灸夸浧贩N，一般基本藥物品種等較為成熟的產(chǎn)品，產(chǎn)品同質(zhì)化較高，將面臨大幅競(jìng)價(jià)淘汰風(fēng)險(xiǎn)。如果是專利藥，雖然其價(jià)格高也在藥費(fèi)中占很高的比例，但是因?yàn)槠鋵＠鼙Ｗo(hù)藥效具有不可替代性，生產(chǎn)廠商又只有一家，因此藥占比降低對(duì)其影響很小。

如果產(chǎn)品不在醫(yī)保和基本藥物目錄里面的，而是由醫(yī)院和企業(yè)單獨(dú)議價(jià)，這點(diǎn)主要針對(duì)療效好，沒(méi)有同類替代產(chǎn)品的進(jìn)口藥和外資藥，同樣，由于不可替代，此次藥占比考核影響對(duì)其市場(chǎng)份額受影響較小。

方法二：醫(yī)院實(shí)行“小處方”，鼓勵(lì)患者自己備藥，或者憑著處方到藥店購(gòu)買，這是所謂的處方外流，如果是感冒類小病，病人具有自我藥療意識(shí)的，可能會(huì)處方分流到醫(yī)院就近藥店。如果是慢性病，可以開(kāi)連續(xù)處方，先在醫(yī)院拿部分藥，剩余的藥量由病人自己視病程進(jìn)展而決定在哪里買藥和買多少藥。最近，浙江省對(duì)于高血壓、糖尿病等慢性病連續(xù)處方的試點(diǎn)就是在做類似的嘗試。

但是，如果是大病，病程較長(zhǎng)，用藥復(fù)雜，需要住院手術(shù)的，處方外流的可能性很小?？股氐脑挘∪丝梢栽卺t(yī)院附近藥房憑處方進(jìn)行購(gòu)買。但如果是抗腫瘤藥，則多數(shù)會(huì)在醫(yī)院藥房里購(gòu)買使用。因此，藥占比影響最大的主要是普藥和常用藥，對(duì)于專利特效藥來(lái)說(shuō)，受影響不大。由此看來(lái)，企業(yè)選擇的生產(chǎn)品種和注冊(cè)報(bào)批非常重要，如果手中有一些專利品種，受此類政策打擊的影響要小很多。

方法三：醫(yī)院盡量擴(kuò)大分母，就是誘導(dǎo)提高檢查費(fèi)和診療費(fèi)，比如多開(kāi)一些檢查，像CT，核磁共振等，并將診療費(fèi)大幅提價(jià)，或者小病大治，像不需要手術(shù)的進(jìn)行手術(shù)，門診手術(shù)改為住院手術(shù)，用以達(dá)到藥占比達(dá)標(biāo)的目的。此舉可以導(dǎo)致醫(yī)院的診療收入和其他收入能夠彌補(bǔ)藥品收入減少帶來(lái)的虧損，同時(shí)也將更加依賴地方財(cái)政的補(bǔ)貼到位。

可以預(yù)見(jiàn)的是，隨著藥占比的降低，醫(yī)院的診療費(fèi)，護(hù)理費(fèi)，檢查費(fèi)，器械費(fèi)，中醫(yī)費(fèi)將在近期內(nèi)飛速上升。與此同時(shí)，藥價(jià)也不見(jiàn)得能持久的降，反而因?yàn)殚L(zhǎng)期成本增加而面臨漲價(jià)的威脅。另一方面，臨床用藥的合理性被扭曲了，老百姓看病更貴更難。藥品質(zhì)量和價(jià)格失去保證，用藥的安全性和合理性深陷重重危機(jī)。

上面的三種辦法，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，方法一、方法三簡(jiǎn)單易行，且醫(yī)院受益大，方法二，在醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)上漲有限的情況下，以藥養(yǎng)醫(yī)仍是醫(yī)院最為可靠的盈利方式，所以，處方外流在醫(yī)院遭遇較大的阻力。所以，從現(xiàn)實(shí)的角度來(lái)講，藥占比的行政管制，其提出主要是為了讓藥品收入不再作為醫(yī)院收入的主要來(lái)源，但，執(zhí)行起來(lái)異化為一定要讓藥品降價(jià)。

我們看到的大多數(shù)媒體的解釋，藥占比是用醫(yī)院的藥品收入除以藥品加上醫(yī)療服務(wù)的收入，并且引用了一個(gè)國(guó)外的藥占比大多數(shù)在10%到20%之間的數(shù)字，這一理解是非常錯(cuò)誤的。因?yàn)閲?guó)外的藥占比，是在商業(yè)醫(yī)保發(fā)達(dá)，公立財(cái)政補(bǔ)貼到位的情況下計(jì)算的，其中藥價(jià)的80%甚至100%全部是政府醫(yī)保和其他商業(yè)保險(xiǎn)支出的，個(gè)人支出較少。而縱觀其用藥品種和用藥水平，都是相當(dāng)高質(zhì)量的，把延長(zhǎng)病人的生命，縮短療程和提高病人生活質(zhì)量放在第一位的，從無(wú)藥占比管控一說(shuō)。

藥企三招應(yīng)對(duì)

針對(duì)此次藥占比的強(qiáng)制執(zhí)行，最受影響就是競(jìng)爭(zhēng)眾多的普藥企業(yè)，藥企應(yīng)采取什么措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)呢?

首先，要清楚的認(rèn)識(shí)到未來(lái)五年里醫(yī)藥分家給藥企帶來(lái)的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。比如：處方分流。雖然醫(yī)院不愿意分流處方，但是長(zhǎng)期來(lái)看，既是監(jiān)管部門的要求，也會(huì)是醫(yī)院的主動(dòng)要求，但是分流到的藥店將是和醫(yī)院利益捆綁體。實(shí)行零差率后，國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼醫(yī)院收入不足，醫(yī)院通過(guò)藥房托管、合作藥房彌補(bǔ)收益，補(bǔ)償財(cái)政投入不足。

我們預(yù)計(jì)，未來(lái)醫(yī)院一定會(huì)從被被動(dòng)到主動(dòng)的向托管藥房、合作藥房分流部分處方，而由藥店來(lái)實(shí)行銷售和配送。國(guó)家試點(diǎn)鼓勵(lì)藥房托管，其中上海、深圳地方政府已經(jīng)明確表示持支持肯定態(tài)度。因此有工業(yè)背景的藥品商業(yè)和連鎖應(yīng)該充分利用這次機(jī)會(huì)上自己家的產(chǎn)品。盡快和醫(yī)院的托管、合作藥房、診所實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)，做好處方外流和物流配送工作。有些企業(yè)抓住機(jī)遇，結(jié)合自身優(yōu)勢(shì)接手托管藥房，比如2013-14年康美藥業(yè)接受托管了超30家中醫(yī)院，其生產(chǎn)產(chǎn)品對(duì)口銷售中藥飲片，銷量大毛利率高，因此銷售勢(shì)如破竹。

需要注意的是，短期來(lái)看，托管藥房可以擴(kuò)大銷售額和市場(chǎng)占有率，長(zhǎng)期來(lái)看能否達(dá)到醫(yī)院提成補(bǔ)貼財(cái)政支出不足的利益平衡點(diǎn)將考研藥房能否長(zhǎng)久經(jīng)營(yíng)。

其次，醫(yī)藥電商也將會(huì)成為醫(yī)藥分開(kāi)的重要形式，國(guó)家已經(jīng)屢次傳達(dá)出了放開(kāi)醫(yī)藥電商的信號(hào)，不少醫(yī)藥巨頭也在積極布局。許多原來(lái)消耗大量醫(yī)療資源的慢性病和小病患者將根據(jù)自己的病情輕重緩急，同時(shí)隨著國(guó)家分級(jí)診療的實(shí)施，選擇去私人診所和網(wǎng)上購(gòu)買自己需要的處方藥。

連鎖藥房試水電商比拼藥品供應(yīng)鏈管理，長(zhǎng)期來(lái)看不熟悉互聯(lián)網(wǎng)思維和商業(yè)模式的在戰(zhàn)略上處于被動(dòng)，而電商渠道投資大，且需要新建團(tuán)隊(duì)流程和系統(tǒng)。在客戶上，慢性病將是主要客戶群體，但是由于這一塊患者報(bào)銷的需求比較大，有長(zhǎng)遠(yuǎn)眼光的企業(yè)應(yīng)該意識(shí)到，網(wǎng)售處方藥的成功，和是否醫(yī)保報(bào)銷有關(guān)，這塊能否將來(lái)改革進(jìn)入商業(yè)保險(xiǎn)，也是我們拭目以待的。

網(wǎng)售處方藥將加快處方藥降價(jià)步伐，而開(kāi)放的零售渠道又會(huì)增加假藥和串貨的風(fēng)險(xiǎn)，因此針對(duì)網(wǎng)售產(chǎn)品的防假系統(tǒng)也將在藥監(jiān)和藥廠同步實(shí)施。今年年初，國(guó)家食藥監(jiān)總局的1號(hào)文，明確提出讓所有藥品今年有電子監(jiān)管碼，應(yīng)是在為此積極做準(zhǔn)備。

最后，藥占比下降后的另一個(gè)博弈是稀缺藥和網(wǎng)售平臺(tái)，傳統(tǒng)醫(yī)藥行業(yè)融入互聯(lián)網(wǎng)生態(tài)沒(méi)有必然優(yōu)勢(shì)，而平臺(tái)服務(wù)商又因?yàn)椴皇煜めt(yī)療醫(yī)藥行業(yè)情況，缺乏明確政策引導(dǎo)而短期內(nèi)摸索著前進(jìn)的方向。因此藥占比也是拉開(kāi)了一個(gè)多方合作的序幕，將來(lái)單一企業(yè)依靠自身力量取得成功將越來(lái)越難。企業(yè)需要以開(kāi)放合作的思維，集中優(yōu)勢(shì)資源，共同制定基于企業(yè)聯(lián)盟的共贏發(fā)展戰(zhàn)略。