國家衛(wèi)生計生委近日發(fā)布了《關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》（簡稱《通知》），提出全面構(gòu)建藥品集中采購新機制，藥品采購將分五類進(jìn)行，并在年內(nèi)啟動新一輪藥品集中采購工作。專家認(rèn)為，分類采購的優(yōu)勢在于通過市場適度調(diào)整藥品的價格，同時對于特殊藥品，政府可以運用行政手段保障供應(yīng)。專家建議在解決藥品價格虛高的同時，應(yīng)加快破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體系性癥結(jié)，完善公立醫(yī)院補償機制和醫(yī)保配套政策。

新規(guī) 藥品采購將分五類進(jìn)行

《通知》規(guī)定，藥品采購分五類進(jìn)行，包括招標(biāo)采購藥品、談判采購藥品、直接掛網(wǎng)采購藥品、國家定點生產(chǎn)藥品、麻醉藥品和第一類精神藥品。

招標(biāo)采購藥品，可根據(jù)上一年度藥品采購總金額中各類藥品的品規(guī)采購金額百分比排序，將占比排序累計不低于80%、且有3家及以上企業(yè)生產(chǎn)的基本藥物和非專利藥品納入招標(biāo)采購范圍。

談判采購藥品實行國家和省級談判聯(lián)動，年內(nèi)國家將啟動部分專利藥品、獨家生產(chǎn)藥品談判試點。對于一時不能納入談判試點的藥品，繼續(xù)探索以省(區(qū)、市)為單位的量價掛鉤、價格合理的集中采購實現(xiàn)路徑和方式，并實行零差率銷售。鼓勵省際跨區(qū)域聯(lián)合談判，結(jié)合國家區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略，探索形成適應(yīng)醫(yī)保支付政策的區(qū)域采購價格。

“引入談判采購即意味著由國家牽頭，代表醫(yī)療機構(gòu)和患者，把不合理的藥價談下來。”談判采購單靠某一醫(yī)院或者省市的力量很難做到，因此要在國家層面上建立一個多方共同參與的價格談判機制，共同為降低藥價努力。國家衛(wèi)計委藥政司司長鄭宏介紹說，經(jīng)測算，整個專利藥和獨家品種的銷售額，在市場上應(yīng)該有600多億至700多億。政策落實后，這六七百億的藥品能減少支出100多億。

直接掛網(wǎng)采購藥品，包括婦兒專科非專利藥品、急(搶)救藥品、基礎(chǔ)輸液、常用低價藥品以及暫不列入招標(biāo)采購的藥品。國家定點生產(chǎn)藥品要按照全國統(tǒng)一采購價格直接網(wǎng)上采購，不再議價。麻醉藥品和第一類精神藥品仍暫時實行最高出廠價格和最高零售價格管理。

“藥品采購這個環(huán)節(jié)上常用低價藥品國家給了一個最高標(biāo)準(zhǔn)，納入常用低價藥清單的西藥，日均費用不超過3塊錢，中成藥不超過5塊錢。”鄭宏介紹，常用低價藥品的政策措施出臺以后，這類藥品的價格將總體平穩(wěn)。在供應(yīng)保障方面，很多企業(yè)將恢復(fù)生產(chǎn)低價藥，因為還是給企業(yè)帶來了利潤。

此外，《通知》明確對醫(yī)院藥品采購和管理的要求。醫(yī)院要按照不低于上年度藥品實際使用量的80%制定采購計劃，具體到通用名、劑型和規(guī)格，每種藥品采購的劑型原則上不超過3種，每種劑型對應(yīng)的規(guī)格原則上不超過2種。

值得注意的是，《通知》明確藥品采購預(yù)算一般不高于醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的25%至30%。醫(yī)院從藥品交貨驗收合格到付款的時間不得超過30天。由銀行提供相應(yīng)藥品周轉(zhuǎn)金服務(wù)，加快醫(yī)院付款時間。逐步實現(xiàn)藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%以下。建立處方點評和醫(yī)師約談制度。這是為了從預(yù)算環(huán)節(jié)控制藥品費用，有利于降低藥品的虛高價格。

除弊 劍指藥價虛高頑疾

在我國，公立醫(yī)院是藥品銷售的主要渠道，占了全國藥品市場八成以上的份額。這意味著，公立醫(yī)院今后如何采購藥品，事關(guān)每位患者利益。而取消政府定價的新一輪藥品價格改革啟動后，醫(yī)療機構(gòu)的藥品集中采購，成了控制和形成藥價過程中最直接的一道“關(guān)口”。

事實上，以往的藥品集中招標(biāo)采購機制下，招采脫節(jié)、量價分離等問題曾長期存在。以省級為單位的藥品集中采購制度，因暗箱操作、地方保護(hù)、目錄太多等因素，造成大量體系性問題。一方面為了爭取市場份額，一些企業(yè)只能采取“以價格換市場”，相互間陷入了價格大戰(zhàn)，結(jié)果一些基本和常用藥物的價格越招越低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成本價。另一方面卻是地方保護(hù)和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的延續(xù)，又造成藥品價格虛高。如果再加上“二次議價”的放開，使得藥品生產(chǎn)企業(yè)再度面臨新的壓力，企業(yè)的經(jīng)營成本將會增加，在無法杜絕商業(yè)賄賂的情況下，醫(yī)藥企業(yè)不僅要“養(yǎng)”醫(yī)生，還要“養(yǎng)”醫(yī)院。

專家認(rèn)為，《通知》各項措施將破解針對藥價虛高、醫(yī)院藥品招標(biāo)與采購脫節(jié)、“低價藥”越來越難買等問題，確保藥價回歸合理區(qū)間，既減輕患者的負(fù)擔(dān)，也將促進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)體系的改革。

“以往公立醫(yī)院藥品采購平臺上的價格存在虛高的現(xiàn)象，也存在一些廉政方面的問題。”一位接受《經(jīng)濟(jì)參考報》記者采訪的業(yè)內(nèi)人士表示，造成這種現(xiàn)象的原因與此前的采購方式有關(guān)，通俗一點講就是集中入圍、分散采購，沒有做到真正的集中采購，招采之間是分離的，量價也不掛鉤。

而新的制度改變了過去把所有藥品都納入招標(biāo)的做法，比如改變此前對專利藥和獨家品種進(jìn)行招標(biāo)的方式，而是進(jìn)行談判采購。“這是由于這類藥品在市場上缺乏競爭，國際上普遍采取的也是談判方法。”上述人士表示，納入招標(biāo)采購的藥品范圍有了進(jìn)一步的縮小，可以把價格高用量大的藥品、多家生產(chǎn)的藥品通過市場調(diào)節(jié)使其回到一個合理的價格區(qū)間，有利于降低藥價、保障藥品供應(yīng)。

改革 加快破除以藥養(yǎng)醫(yī)癥結(jié)

專家認(rèn)為，藥品價格只是醫(yī)療成本中的一部分，而醫(yī)療改革的整體目標(biāo)，是為了降低醫(yī)療成本，真正體現(xiàn)出醫(yī)療公益性。因此，在解決藥品價格虛高的同時，應(yīng)加快破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體系性癥結(jié)，應(yīng)完善醫(yī)療補償機制和醫(yī)保配套政策。

有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，新的采購制度操作性非常強，藥價肯定會低下來，但是醫(yī)院方面更期待相關(guān)政策出臺，因為醫(yī)院的利潤也會下降，需要更多配套政策。

沈陽市口腔醫(yī)院院長張桂榮對記者表示，由于政府對醫(yī)院投入不足，很多醫(yī)院需要靠自主經(jīng)營，即賺患者的錢來維持生存。“新醫(yī)改方案并沒有明確今后公立醫(yī)院經(jīng)營的資金來源，只提到對因為醫(yī)藥分開而減少的收入進(jìn)行補償，也就說公立醫(yī)院今后除了不依靠藥品加成外，還要靠檢查費、治療費等收入來生存。”中華醫(yī)學(xué)院黨委書記饒克勤也認(rèn)為，破除公立醫(yī)院逐利機制，建立新運行機制，核心在于建立合理的公立醫(yī)院籌資政策，破除“以藥補醫(yī)”機制，需要與服務(wù)價格調(diào)整、落實財政收入、支付方式改革等銜接配套，只有構(gòu)建合理的補償機制，才能使得公立醫(yī)院回到公益性的軌道上來。

對此，鄭宏表示，改革總的方向就是讓藥品通過招標(biāo)、談判、定點等方式回到一個合理的區(qū)間，減輕老百姓的負(fù)擔(dān)，也給公立醫(yī)院其他方面的改革創(chuàng)造空間：“過去我們醫(yī)保費用有相當(dāng)部分支出都用在藥品上了， 這部分節(jié)省下來的錢可以支撐服務(wù)體系的改革。”他認(rèn)為，應(yīng)在扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利機制的同時，把公平公正的配套體系建立起來，醫(yī)改要回歸公益性，不代表讓醫(yī)院負(fù)債過日子，要激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的積極性。

北京大學(xué)教授李玲對《經(jīng)濟(jì)參考報》記者表示，公立醫(yī)院改革就是要把基層醫(yī)院的逐利機制扭轉(zhuǎn)為公益機制，形成規(guī)范的藥品采購和競爭性的用人機制，形成相對公平的分配機制。“醫(yī)改最大的問題是改政府職能，公立醫(yī)院應(yīng)該是政府主辦的醫(yī)院，而政府沒有承擔(dān)舉辦公立醫(yī)院的責(zé)任。我們過去由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較低，政府財政能力有限，導(dǎo)致實際上在改革開放過程中政府職能逐步后退，公立醫(yī)院自己掙錢，相當(dāng)于把一個公益性的機構(gòu)推到市場上，變成趨利的。現(xiàn)在到了財政收入積累相當(dāng)好的時候，應(yīng)該給老百姓保障，也就是說政府公立醫(yī)院應(yīng)該加大投入，加強監(jiān)管。”李玲建議，落實政府責(zé)任，確保政府對公立醫(yī)院的基本建設(shè)、設(shè)備購置、醫(yī)生收入的投入。