中紀委全會釋放重磅信號：2020年，堅決查處醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強化長效監(jiān)管機制。

他強調(diào)，要堅決查處醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強化長效監(jiān)管機制。

可以看出，繼2019國家重拳打擊騙保行為后，今年將繼續(xù)保持高壓嚴打態(tài)勢，這注定是一場持久戰(zhàn)……

8起基層典型騙保案例，引以為戒

截至去年6月，已經(jīng)有5.7萬家醫(yī)藥機構(gòu)被查處，其中不乏存在一些衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層醫(yī)療機構(gòu)。

基層醫(yī)師公社就去年國家醫(yī)保局通報的典型案例進行匯總，希望大家引以為戒。

案例一：以虛假住院騙取醫(yī)?；鸢?/p>

內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市牙克石市圖里河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在疑似違規(guī)病歷207份，存在過度檢查、過度診斷、過度醫(yī)療等違反協(xié)議管理行為。

處罰：追回醫(yī)保基金2.2萬元，并處5倍罰款11萬元。衛(wèi)計部門對該衛(wèi)生院負責(zé)人作出停止工作決定，并對相關(guān)違法違紀工作人員進行處理。

案例二：虛構(gòu)五保戶住院騙取醫(yī)保基金案

洣江衛(wèi)生院院長雷某指使醫(yī)生聯(lián)系洣江敬老院，假借為洣江敬老院五保戶體檢的名義，收集敬老院五保戶花名冊。

于2018年2月對劉某、陳某等28名五保戶以掛床住院、虛構(gòu)費用的方式違規(guī)辦理住院手續(xù)，并安排衛(wèi)生院工作人員制作虛假醫(yī)患交流記錄、病歷診斷書、處方等相關(guān)資料，違規(guī)套取醫(yī)保基金3.6萬元。

處罰：關(guān)停該院醫(yī)保報銷系統(tǒng)，暫停醫(yī)保服務(wù)，責(zé)令全面整改，追回套取醫(yī)?；?.6萬元，并按違規(guī)費用的5倍拒付醫(yī)?；?，并建議衛(wèi)計部門對該院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員作出處理。

紀檢監(jiān)察部門給予雷某黨內(nèi)嚴重警告處分，并給予該院6名相關(guān)工作人員誡勉談話處理。

案例三：串換藥品騙取醫(yī)?；鸢?/p>

重慶市開州區(qū)普渡村衛(wèi)生室和智慧藥品超市負責(zé)人均為李某，該村衛(wèi)生室于2018年2月至2018年11月，通過刷卡報銷智慧藥品超市藥品費用、串換藥品等方式騙取醫(yī)?；?0.09萬元。

處罰：暫停其醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算3個月，暫停李某醫(yī)保醫(yī)師資格6個月，追回違規(guī)費用20.09萬元，并處1倍違約金，拒付該村衛(wèi)生室2018年度一般診療費用1.35萬元，責(zé)令智慧藥品超市限期整改。

案例四：收買病人騙取醫(yī)?；鸢?/p>

安徽省阜陽市阜陽雙龍醫(yī)院采取以支付回扣形式向鄉(xiāng)村醫(yī)生收買病人、過度治療、過度檢查、超范圍執(zhí)業(yè)、非衛(wèi)生技術(shù)人員獨立開展診療活動等方式騙取醫(yī)保基金。

處罰：追回醫(yī)?；?6.35萬元，并處罰款90.75萬元，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，將相關(guān)問題線索移交公安機關(guān)進一步偵辦。

給予該院罰款4000元，并吊銷其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。

案例五：購買虛假進貨發(fā)票騙取醫(yī)保基金案

北京市通州區(qū)宋莊鎮(zhèn)師姑莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站通過購買虛假進貨發(fā)票、陰陽處方等方式騙取醫(yī)保基金。

2018年1月至8月，該服務(wù)站負責(zé)人從網(wǎng)上購買中藥飲片進貨發(fā)票8張，騙取醫(yī)保基金60.23萬元。

處罰：解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。北京市公安局通州分局對該服務(wù)站負責(zé)人予以刑事拘留，案件仍在進一步偵辦中，違規(guī)金額待核定后立即追回。

案例六：套換醫(yī)保編碼騙取醫(yī)保基金案

福建省廈門市翔安區(qū)馬巷衛(wèi)生院垵邊衛(wèi)生所于2017年7月至2018年6月，通過套換醫(yī)保編碼、超醫(yī)保支付范圍開展診療項目等方式騙取醫(yī)?；?6.11萬元。

處罰：拒付醫(yī)?；?6.11萬元；暫停垵邊衛(wèi)生所醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)接入6個月；對1名責(zé)任醫(yī)師信用扣分記12分，拒付醫(yī)保服務(wù)費用12個月。

案例七：串換診療項目等騙取醫(yī)?；鸢?/p>

河南省蘭考縣蘭陽衛(wèi)生院通過串換診療項目、過度治療等方式騙取醫(yī)保基金266.83萬元。

處罰：追回醫(yī)保基金266.83萬元，罰款533.66萬元，取消涉案主體肖某某醫(yī)保醫(yī)師資格，解除該院涉事科室醫(yī)保定點資格。

衛(wèi)健部門對該院院長作出免職處理，并在全縣范圍內(nèi)對該院進行通報批評。

案例八：分解收費等騙取醫(yī)保基金案

廣西壯族自治區(qū)桂平市金田衛(wèi)生院于2017年2月，通過虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、分解收費等方式騙取醫(yī)?；?.38萬元。

處罰：追回醫(yī)?；?.38萬元，責(zé)令其立即整改，同時聯(lián)合衛(wèi)健部門對該院院長作出免職處理，并會同紀委監(jiān)察委對該院違法違規(guī)人員追究相關(guān)責(zé)任。

這8條紅線，大家千萬不能碰

從上面的幾起典型騙保案例可以發(fā)現(xiàn)，欺詐騙保形式“五花八門”。據(jù)悉，今年醫(yī)保部門7大任務(wù)目標(biāo)之一就有：長抓不懈嚴厲打擊欺詐騙保，健全相關(guān)法律和制度，建立和完善長效機制。

從中紀委到醫(yī)保部門，均可以感受到今年打擊醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙保行為的力度——有增無減。

再次強調(diào)，下面這些錯誤大家千萬不能犯：

① 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金；

② 為參保人員提供虛假發(fā)票；

③ 將應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍；

④ 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇；

⑤ 為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)；

⑥ 掛名住院；

⑦ 串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出；

⑧ 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下違約行為，一律解除服務(wù)協(xié)議：

① 通過偽造醫(yī)療文書、財務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫(yī)?；鸬?；

② 為非定點醫(yī)療機構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療費用結(jié)算的；

③ 協(xié)議有效期內(nèi)累計3次被暫停的或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；

④ 被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》的；

⑤ 拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機構(gòu)開展必要監(jiān)督檢查的；

⑥ 其他造成嚴重后果或重大影響的違規(guī)行為的。

綜上所述，從國家透露出的種種信號來看，今年針對欺詐騙保問題，在監(jiān)督檢查的覆蓋面、開展飛行檢查的次數(shù)上以及協(xié)議管理等方面均會更加深入。

因此，大家一定要了解哪些屬于涉嫌欺詐騙保行為，從源頭杜絕違紀違法行為。