3月30日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2019年底，全國(guó)31個(gè)省區(qū)市通過(guò)省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)網(wǎng)采訂單總金額達(dá)到9913億元。其中，化學(xué)藥品及生物制品訂單金額8115億元，中成藥訂單金額1798億元。需要提醒業(yè)界格外關(guān)注的是，網(wǎng)采藥品中醫(yī)保藥品訂單金額高達(dá)8327億元，占比84%。

這組數(shù)據(jù)表明，醫(yī)保藥品的規(guī)模還會(huì)擴(kuò)容。4月份全國(guó)啟動(dòng)實(shí)施第二批集中采購(gòu)結(jié)果，而截至2019年底，“4+7”藥品帶量采購(gòu)試點(diǎn)地區(qū)25個(gè)中選藥品平均完成約定采購(gòu)量的183%，中選藥品采購(gòu)量占同通用名藥品采購(gòu)量的78%。全國(guó)擴(kuò)圍后，25個(gè)通用名品種全部擴(kuò)圍采購(gòu)成功且價(jià)格平均降低59%。最近，醫(yī)保新變局應(yīng)引起業(yè)界的思考與關(guān)注。

直接結(jié)算貨款重建生態(tài)

自國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》提出，要推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算后，已有省份開(kāi)始跟進(jìn)，率先吃螃蟹者就是醫(yī)改明星省份福建。該省針對(duì)吡喹酮、環(huán)磷酰胺等99個(gè)西藥，安宮止血顆粒和麝香追風(fēng)止痛膏等58個(gè)中成藥共計(jì)157個(gè)藥品展開(kāi)公開(kāi)詢價(jià)申報(bào)，要求相關(guān)企業(yè)在3月27日-4月3日進(jìn)行申報(bào)材料網(wǎng)上填報(bào)。

值得注意的是，文件表示，各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)平臺(tái)采購(gòu)公開(kāi)詢價(jià)掛網(wǎng)產(chǎn)品，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月15日前按合同規(guī)定向企業(yè)支付上一月的藥品貨款。也就是說(shuō)，醫(yī)保直接貨款結(jié)算，賬期1個(gè)月。

很明確，醫(yī)保直接結(jié)算貨款這一變化會(huì)全面鋪開(kāi)。對(duì)藥企來(lái)說(shuō)，行業(yè)最擔(dān)心的回款問(wèn)題或?qū)⒊霈F(xiàn)新局面。正是出于這一突破點(diǎn)，詢價(jià)文件同步提出藥品配送詢價(jià)掛網(wǎng)藥品嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”，鼓勵(lì)實(shí)行“一票制”，如果執(zhí)行到位，“一票制”或會(huì)因此落地生根。

3月24日，福建醫(yī)保局下發(fā)通知，對(duì)部分新增給藥途徑藥品以及通用名下無(wú)產(chǎn)品掛網(wǎng)的醫(yī)保甲類藥品目錄進(jìn)行公開(kāi)詢價(jià)。此前，因降價(jià)太多，有部分藥品放棄了在福建掛網(wǎng)，本次詢價(jià)意味著很多藥品，尤其是醫(yī)保甲類藥品可回歸福建市場(chǎng)，尤其是獨(dú)家品種，只要聯(lián)動(dòng)全國(guó)最低價(jià)就可掛網(wǎng)，加上醫(yī)保直接代為結(jié)算貨款，不少企業(yè)看到了新機(jī)會(huì)。

但醫(yī)保直接結(jié)算貨款同樣隱含“長(zhǎng)拳”：即推進(jìn)醫(yī)保和醫(yī)藥企業(yè)結(jié)算貨款的同時(shí)，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)價(jià)格協(xié)同機(jī)制。那么，這一全新組合拳要義何在？2019年6月，河北在邯鄲市第二批帶量采購(gòu)中要求采購(gòu)部門對(duì)非競(jìng)爭(zhēng)性品種發(fā)布通知，若不比全國(guó)最低價(jià)低，醫(yī)保就不直接和藥企結(jié)算，企業(yè)的回款成本就會(huì)增加，現(xiàn)金流壓力就會(huì)增加。也就是說(shuō)，國(guó)家為企業(yè)節(jié)省現(xiàn)金流成本，企業(yè)則需用讓價(jià)來(lái)做回應(yīng)。

從前述快報(bào)看，全國(guó)97.5%的統(tǒng)籌區(qū)實(shí)行了醫(yī)保付費(fèi)總額控制，86.3%的統(tǒng)籌區(qū)開(kāi)展了按病種付費(fèi)。30個(gè)城市納入了國(guó)家CHS-DRG付費(fèi)試點(diǎn)范圍。60%以上的統(tǒng)籌區(qū)開(kāi)展對(duì)長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費(fèi)，并探索對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合。一旦醫(yī)保既與患者直接結(jié)算，又與藥廠直接結(jié)算，就意味著醫(yī)保將重塑藥品供、銷、用三大生態(tài)。

精麻藥品定價(jià)權(quán)移至醫(yī)保局

當(dāng)前，為緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資壓力，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還專門預(yù)付專項(xiàng)資金用于新冠肺炎患者救治。國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)熊先軍介紹，疫情發(fā)生以來(lái)，截至3月15日全國(guó)新冠肺炎確診和疑似患者發(fā)生醫(yī)保結(jié)算總費(fèi)用103960萬(wàn)元，醫(yī)保系統(tǒng)共支付67734萬(wàn)元。

此外，中國(guó)老齡化進(jìn)程加快，疾病種類增多，多種新檢測(cè)手段的普及，整容、腫瘤等手術(shù)人次逐步增多必然會(huì)增加麻醉劑的使用量。但臨床上有個(gè)問(wèn)題很突出：麻醉藥、精神藥品一直是國(guó)家嚴(yán)格管控，由政府定價(jià)不參與招標(biāo)，價(jià)格相對(duì)穩(wěn)定，競(jìng)爭(zhēng)也相對(duì)穩(wěn)定，這一數(shù)百億的市場(chǎng)也讓醫(yī)保介入變得更加耐人尋味。

近日國(guó)家發(fā)改委頒布新版《中央定價(jià)目錄》，其中將“麻醉藥品和第一類精神藥品”的定價(jià)部門由“價(jià)格主管部門”改為“醫(yī)療保障部門”，精麻藥品定價(jià)轉(zhuǎn)交醫(yī)保局，這一主要修改項(xiàng)引起了醫(yī)藥圈的關(guān)注與熱論。

在國(guó)內(nèi)，恒瑞醫(yī)藥、人福醫(yī)藥以及恩華藥業(yè)等麻精藥物生產(chǎn)企業(yè)是第一梯隊(duì)的廠家。其中恒瑞醫(yī)藥麻醉藥市占率整體排名第一，2018年達(dá)到25.46%；恩華藥業(yè)的營(yíng)收主要來(lái)源于精神和麻醉用藥。隨著市場(chǎng)需求的增加，這幾年精麻藥品增長(zhǎng)迅猛，2018年前三季度恒瑞醫(yī)藥旗下的右美托咪定銷售額已達(dá)17億元；恩華藥業(yè)的獨(dú)家產(chǎn)品依托咪酯和咪達(dá)倫唑2015-2018年麻醉市場(chǎng)從1億元增長(zhǎng)到12億元。

受國(guó)家管控和獨(dú)產(chǎn)性，這類產(chǎn)品相對(duì)受集采影響較小，但國(guó)家發(fā)改委將麻精類藥品的定價(jià)權(quán)轉(zhuǎn)交給醫(yī)保局后，醫(yī)保局從醫(yī)?？刭M(fèi)角度著想，此類管控藥品價(jià)格也將面臨調(diào)整，究竟會(huì)如何調(diào)拭目以待。