日前，記者從《中國醫(yī)保藥品管理改革進(jìn)展與成效藍(lán)皮書》（以下簡稱《藍(lán)皮書》）發(fā)布會(huì)現(xiàn)場(chǎng)獲悉，我國從2018年起連續(xù)3年開展國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作，初步估算通過談判降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷，累計(jì)為患者減負(fù)近1700億元。自2018年集采改革以來，截至2021年9月，累計(jì)節(jié)約費(fèi)用約2500億元。

驚人的數(shù)字背后，是市場(chǎng)格局的深刻調(diào)整。《藍(lán)皮書》跟蹤了31個(gè)省份804家醫(yī)院2015年以來臨床用藥情況，結(jié)合全國數(shù)據(jù)分析醫(yī)院臨床用藥變化。“2021年第一季度與2015年第一季度相比，第一批國家集采藥品的用量增長了3.5倍，金額反而減少了3.6%，市場(chǎng)占有率從40%左右增加到85.3%。”《藍(lán)皮書》編寫單位中國藥學(xué)會(huì)科技開發(fā)中心專家劉皈陽說。

醫(yī)保談判藥品大幅放量

“如果沒有醫(yī)保談判（藥物）降價(jià)，我是治不起這個(gè)病的。”80歲的方桂清老人高興地說，因?yàn)椴《拘员透窝字委熕幬锝祪r(jià)進(jìn)入國家醫(yī)保目錄，他只花了不到兩萬塊錢就把病治愈了，而“原價(jià)的話得花十來萬”。

醫(yī)保談判有“靈魂砍價(jià)”之稱，談判對(duì)象是創(chuàng)新藥，近三年來規(guī)模逐步擴(kuò)大。2018年，17種抗癌藥通過談判納入國家醫(yī)保目錄，平均降價(jià)56.7%。2019年談成97個(gè)藥品，其中70個(gè)新增藥品價(jià)格平均降幅為60.7%，27個(gè)續(xù)約藥品價(jià)格平均下降26.4%。2020年，119種藥品談判成功，平均降價(jià)50.64%。通過談判，昂貴的進(jìn)口藥、新上市的創(chuàng)新藥開出“平民價(jià)”甚至全球最低價(jià)，惠及大量患者。

價(jià)格降幅如此大，創(chuàng)新藥企業(yè)為什么還要“跟”？這是因?yàn)橹袊盟幨袌?chǎng)和醫(yī)保市場(chǎng)的重要性。對(duì)很多藥企來說，中國是其全球最重要的市場(chǎng)之一，而醫(yī)?；鹗俏覈t(yī)藥市場(chǎng)最大的支付方。通過談判，藥品得以更快進(jìn)入國家醫(yī)保目錄，進(jìn)入更多醫(yī)院，獲得醫(yī)保基金“買單”。

在2019年的醫(yī)保談判中，進(jìn)口降糖藥達(dá)格列凈被“砍”到了全球最低價(jià)4.36元/片。阿斯利康中國副總裁黃彬日前介紹，截至今年10月，達(dá)格列凈在中國已進(jìn)入10098家各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而在納入醫(yī)保之前僅2160家醫(yī)院。“10098家相對(duì)2160家，是巨大的變化和差異。”他強(qiáng)調(diào)。

談判藥品在進(jìn)入國家醫(yī)保目錄后大幅度放量?！端{(lán)皮書》顯示， 2018年談判藥品用量增長率在2018年第四季度至2019年第四季度出現(xiàn)高速增長，其中2019年第二、三季度用量同比增長率高達(dá)1349%、1582%；2020年，在新冠肺炎疫情發(fā)生后全藥用量（化學(xué)藥品、生物制品）大幅下降的情況下，2019年新增談判藥品用量增長率依舊呈顯著增長趨勢(shì)，2020年第三、四季度用量同比增長率為657.6%、768.6%。

仿制藥替代原研藥趨勢(shì)顯現(xiàn)

與醫(yī)保談判雙線并行，國家集采對(duì)原研藥和仿制藥進(jìn)行以量換價(jià)。前五批集采覆蓋了218個(gè)品種，包括高血壓、糖尿病、慢性乙肝等慢性病和常見病的主流用藥，中選藥品價(jià)格從國際價(jià)格的2～3倍以上，下降到與之相當(dāng)?shù)乃健?/p>

降價(jià)幅度有多大？阿卡波糖原研藥集采前價(jià)格是1.3元/片，集采后價(jià)格降至0.18元/片。腫瘤治療藥物吉非替尼通過集采降價(jià)69%，平均為41.8元/片。

因?yàn)樗幤方祪r(jià)幅度大、采購量大，國家集采在短短幾年內(nèi)深刻攪動(dòng)市場(chǎng)，促進(jìn)了市場(chǎng)集中度提高，也帶動(dòng)同通用名未中選產(chǎn)品主動(dòng)降價(jià)?！端{(lán)皮書》顯示，各批次中選產(chǎn)品的用量占同通用名（劑型）藥品比例均在落地后迅速升高。截至2021年第一季度，前三批國家集采中選品種用量占比已達(dá)80%。從醫(yī)院級(jí)別來看，中選產(chǎn)品在二級(jí)及以下醫(yī)院的用量占比略高于三級(jí)醫(yī)院。從地區(qū)來看，2021年第一季度西部地區(qū)中選產(chǎn)品用量占比超過90%。

集采后藥品的質(zhì)量保障受到普遍關(guān)注。在“4+7”集采試點(diǎn)進(jìn)入結(jié)果執(zhí)行階段同期，由國家相關(guān)部門指導(dǎo)，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)選取部分中選品種，通過分析真實(shí)診療環(huán)境下的數(shù)據(jù)進(jìn)行療效與安全性評(píng)價(jià)。宣武醫(yī)院藥學(xué)部主任張?zhí)m介紹，這項(xiàng)研究從2019年1月27日開始持續(xù)了近兩年，納入了北京市22家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不同的藥品有不同的研究方案。

研究結(jié)果顯示，涉及乙肝、高血壓、腫瘤等8個(gè)治療領(lǐng)域的14個(gè)中選仿制藥與原研藥在臨床療效和安全性上均無差異，這為仿制藥替代原研藥提供了重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

在部分品種上，仿制藥替代趨勢(shì)十分明顯。中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)部主管柳雯馨介紹：“第一批集采實(shí)施以前，原研藥的市場(chǎng)份額能達(dá)到60%以上，但隨著第一批集采推進(jìn)，原研藥市場(chǎng)份額被逐步壓縮，到了2021年第一季度僅存20%左右?？梢娂烧哂辛ν七M(jìn)了仿制藥對(duì)原研藥的替代。”

醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)大調(diào)整

醫(yī)保談判和國家集采常態(tài)化推進(jìn)的背后，是國家醫(yī)保目錄“騰籠換鳥”的加速進(jìn)行。臨床用藥結(jié)構(gòu)在這個(gè)過程中深刻調(diào)整，醫(yī)療機(jī)構(gòu)高使用金額藥品發(fā)生巨大變化，2015年金額排名前20位（TOP20）的品種中僅有4個(gè)保留在2021年第一季度TOP20中。

2019年7月發(fā)布的《第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）》含20個(gè)品種，其中奧拉西坦等7個(gè)品種是2015年TOP20 品種。在重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥目錄公布、國家醫(yī)保目錄調(diào)出相關(guān)品種后，這些品種全面退出TOP20。

事實(shí)上，這20個(gè)品種的市場(chǎng)普遍萎縮，其銷售金額和用量自2019年第三季度起就開始下降，在國家醫(yī)保目錄調(diào)整后大幅度減少。對(duì)比2015年第一季度，2021年第一季度這些品種的使用量下降了83.7%，使用金額下降了87%。

部分國家集采品種也因藥品總費(fèi)用下降，在2021年第一季度退出了TOP20，包括心血管系統(tǒng)藥物阿托伐他汀和消化系統(tǒng)藥物蘭索拉唑、泮托拉唑等。

與此同時(shí)，抗腫瘤藥物從零增加到6種，神經(jīng)系統(tǒng)藥物從1種增加到3種，血液系統(tǒng)藥物從2種增加到3種。“我們可以明顯看出來，目前醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)使用金額較多的藥品和疾病負(fù)擔(dān)更加匹配。” 劉皈陽補(bǔ)充道。

值得一提的是，在疾病負(fù)擔(dān)較重的幾個(gè)治療領(lǐng)域，我國在藥品費(fèi)用投入上與全球趨勢(shì)更加一致。《藍(lán)皮書》顯示，2020年全球銷售金額TOP20藥品含14個(gè)抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)劑、2個(gè)全身用抗感染藥、2個(gè)血液和造血系統(tǒng)藥物、1個(gè)感覺系統(tǒng)藥物、1個(gè)消化系統(tǒng)及代謝藥物。我國2021年第一季度用藥金額TOP20的藥品中，有全身用抗感染藥4個(gè)、血液及造血系統(tǒng)藥物3個(gè)、抗腫瘤藥物6個(gè)。

此外，隨著醫(yī)院臨床用藥變化，醫(yī)院內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)也逐步優(yōu)化。柳雯馨介紹，醫(yī)療服務(wù)利用調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院藥品費(fèi)用占比連續(xù)下降，從2015年的50.7%下降到了2019年的38.5%。