京醫(yī)保發(fā)〔2024〕12號

各區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會，北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，各定點醫(yī)藥機構(gòu)：

為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》、《國家醫(yī)療保障局 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保函〔2021〕229號）、《北京市委 北京市人民政府印發(fā)〈關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實施方案〉的通知》等文件精神，充分發(fā)揮醫(yī)療保障制度優(yōu)勢，更好滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求，推動首都中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，現(xiàn)提出以下實施意見。

一、將符合條件的中醫(yī)醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保定點管理

（一）將符合條件的中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)”）、零售藥店等納入醫(yī)保定點協(xié)議管理。按規(guī)定將符合條件的提供中醫(yī)藥服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院、安寧療護(hù)中心、護(hù)理院以及養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點管理。鼓勵央屬、市屬定點中醫(yī)醫(yī)院以增址方式在基層設(shè)立服務(wù)延伸點，納入醫(yī)保管理并適用本院醫(yī)保政策。

（二）將符合條件的定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算定點范圍，提升中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域輻射力。

（三）本市定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診服務(wù)的，按照自愿原則提出申請，通過HIS及醫(yī)保信息系統(tǒng)升級改造驗收后，與市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂補充協(xié)議，其提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。

（四）將納入定點范圍的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對參保人員全部放開，參保人員無需選擇即可直接就醫(yī)，充分保障參保人員就近獲得中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)需求。

二、加強中醫(yī)藥服務(wù)價格管理

（五）完善中醫(yī)服務(wù)價格項目管理機制。以臨床價值為導(dǎo)向，以中醫(yī)優(yōu)勢服務(wù)、特色服務(wù)為重點，完善中醫(yī)服務(wù)價格項目，支持更多中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)入臨床使用，促進(jìn)中西醫(yī)均衡發(fā)展。對來源于古代經(jīng)典、至今仍廣泛應(yīng)用、療效確切的中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)以及創(chuàng)新性、經(jīng)濟性優(yōu)勢突出的中醫(yī)新技術(shù)轉(zhuǎn)化的新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，開辟綠色通道。

（六）建立健全靈敏有度的價格動態(tài)調(diào)整機制。及時開展調(diào)價評估，達(dá)到啟動條件的，穩(wěn)妥有序地進(jìn)行價格調(diào)整，優(yōu)先將功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優(yōu)勢突出、體現(xiàn)勞務(wù)價值、應(yīng)用歷史悠久，成本和價格明顯偏離的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目納入調(diào)價范圍。行業(yè)主管部門建立健全體現(xiàn)中醫(yī)藥特點的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生技術(shù)評估體系及優(yōu)質(zhì)高效的中醫(yī)藥服務(wù)體系，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（七）將公立醫(yī)療機構(gòu)采購的中藥飲片納入本市醫(yī)藥陽光采購平臺掛網(wǎng)采購。公立醫(yī)療機構(gòu)按要求從陽光采購平臺采購中藥飲片，嚴(yán)格按照實際購進(jìn)價格順加不超25%銷售。非飲片的中藥嚴(yán)格按照實際購進(jìn)價格“零差率”銷售。中藥飲片的具體范圍以藥品監(jiān)管部門定性為準(zhǔn)。行業(yè)主管部門建立中藥飲片標(biāo)準(zhǔn)體系、分類體系，促進(jìn)中藥飲片科學(xué)化、規(guī)范化管理。

三、將適宜的中藥和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍

（八）按規(guī)定將符合條件的中藥飲片、中成藥、醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑等納入醫(yī)保藥品目錄。對經(jīng)國家談判納入醫(yī)保目錄的中成藥，充分利用“雙通道”藥品管理機制，將參?；颊哂盟幥劳卣沟蕉c零售藥店，更好地保障參保群眾用藥需求。根據(jù)基金承受能力和臨床需要，按程序?qū)⒎蠗l件的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑納入醫(yī)保支付范圍，并建立動態(tài)調(diào)整機制。將符合《處方管理辦法》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》，但超出《中華人民共和國藥典》規(guī)定常用劑量開具的中藥飲片納入醫(yī)保支付范圍。

（九）規(guī)范使用中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目，加大對中醫(yī)特色優(yōu)勢醫(yī)療服務(wù)項目的傾斜力度，將療效確切、體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢的中醫(yī)適宜技術(shù)納入醫(yī)保支付范圍。

（十）充分發(fā)揮中醫(yī)藥在重大疫情防治中的特色和優(yōu)勢，按照國家要求將國家正式發(fā)布的診療方案中的中成藥、中藥飲片等納入醫(yī)保支付范圍。

四、完善符合中醫(yī)藥特點的支付政策

（十一）加強醫(yī)保總額預(yù)算管理。結(jié)合中醫(yī)藥特點，在總額預(yù)算管理質(zhì)量評價體系增加中醫(yī)藥特色質(zhì)量評價指標(biāo)，強化對中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的激勵約束機制。符合相應(yīng)條件的醫(yī)療機構(gòu)牽頭組建的緊密型醫(yī)聯(lián)體，依申請可實行總額付費管理并給予適度傾斜，促進(jìn)上級醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)質(zhì)號源優(yōu)先向基層醫(yī)療機構(gòu)開放，推動中醫(yī)醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療機構(gòu)，有效提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力，支持上下轉(zhuǎn)診服務(wù)，優(yōu)化分級診療格局。

（十二）推進(jìn)中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革。一般中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目可繼續(xù)實行按項目付費。探索實施中醫(yī)病種按病種付費，遴選中醫(yī)病種，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)，實施動態(tài)調(diào)整。優(yōu)先將國家發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢病種納入病種付費范圍。對康復(fù)醫(yī)療、安寧療護(hù)等需長期住院治療的中醫(yī)優(yōu)勢病種，研究按床日付費。按照國家統(tǒng)一制定的日間病房的病種目錄，探索對治療周期長、風(fēng)險可控、需持續(xù)治療的中醫(yī)病種，開展日間中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，實施按病種付費，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

（十三）支持基層醫(yī)療機構(gòu)提供中醫(yī)藥服務(wù)。鼓勵定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)在其診療范圍內(nèi)承擔(dān)醫(yī)保門診慢特病的診療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢特病防治中的作用。研究在緊密型醫(yī)聯(lián)體試行糖尿病、高血壓等慢性病門診按人頭付費。鼓勵家庭醫(yī)生提供中醫(yī)藥服務(wù)，醫(yī)保部門加強管理，完善機制，鼓勵引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

五、加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管

（十四）健全常態(tài)化日常監(jiān)管機制，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；鹬С龉芾?，防范定點醫(yī)藥機構(gòu)虛假就醫(yī)、住院、購藥、虛開診療項目等騙取醫(yī)保基金行為。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等多種手段加強對定點中醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督檢查，加強協(xié)議管理，推進(jìn)定點中醫(yī)藥機構(gòu)落實基金使用主體責(zé)任，合理使用醫(yī)?；?，規(guī)范中醫(yī)藥診療服務(wù)行為。加強信息共享和互聯(lián)互通，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用，完善部門聯(lián)動機制，協(xié)同配合，形成監(jiān)管合力。

各區(qū)醫(yī)保部門、中醫(yī)藥主管部門要高度重視醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展有關(guān)工作，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化部門協(xié)調(diào)配合，貫徹落實國家藥品目錄相關(guān)要求，完善中醫(yī)服務(wù)價格項目管理，持之以恒推進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展工作。

北京市醫(yī)療保障局

北京市中醫(yī)藥管理局

2024年9月19日