即將全面啟動的各地基本藥物招標評標辦法，不宜只圍繞“商務標書評審由價格最低者中標”的簡單辦法過度競價，也應探索“技術標和商務標的綜合評價體系”的科學模式。只有在給規(guī)模企業(yè)留有一定微利運行空間的基礎上，才能確?；庨L期供應的質(zhì)量最優(yōu)化和安全最大化。 

3月中旬，國家發(fā)改委副主任、國務院醫(yī)改辦公室主任孫志剛在全國深化醫(yī)衛(wèi)改革工作會議上強調(diào)，推進公立醫(yī)院改革，要加強頂層設計，各地要形成操作性強的改革方案，國家層面要集中力量著手進行面上的制度設計。要統(tǒng)籌兼顧，既著眼長遠，創(chuàng)新體制機制，又立足當前，著力解決突出的矛盾和問題。其中所說的“矛盾”，筆者以為應包括基本藥物制定實施過程中產(chǎn)生的一些問題。

早前一個月，孫志剛在關于2010年醫(yī)改工作進展情況和2011年主要工作安排的匯報中給出了一個數(shù)據(jù)：到目前為止，基本藥物制度已經(jīng)在近60%的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施，明顯降低了群眾在基層就醫(yī)費用。同時要求著力建立長效機制，實現(xiàn)國家基本藥物制度在基層全覆蓋。同時亦明確，應建立規(guī)范的采購機制，重新構建基層藥品供應保障體系。實行以省為單位、量價掛鉤、招采合一、雙信封制等新的招標采購制度。

而在此之前，國務院辦公廳于2010年11月發(fā)布了《關于印發(fā)建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物采購機制指導意見的通知》（國辦發(fā)〔2010〕56號文）。上海市和山東省率先在去年底啟動了按照56號文要求開展的新一輪基本藥物招標，四川省在2011年1月也隨后啟動。

從已經(jīng)開標的山東省基藥招標結果來看，中標價格進一步走低，中標和不中標企業(yè)均有盈利下降或份額下降的巨大壓力，而據(jù)說上?；舅幬镎袠酥袠藘r格，由于各種原因會被推遲至5月以后公布。　　

價格大戰(zhàn)異常激烈　　

2010年8月，安徽作為基本藥物“帶量、單一貨源招標”探索的第一個試點省份，中標藥品較發(fā)改委零售指導價平均降低47.22%，比醫(yī)療機構的實際采購價降低8%，明顯低于之前各地招標藥品的中標價格。

今年2月底，作為貫徹落實56號文，啟動新一輪基本藥物“探索量價掛鉤、單一貨源供應”的省級掛網(wǎng)招標第一標，山東省2011年國家基本藥物集中采購首批競價擬中標結果率先公示。擬中標藥品生產(chǎn)企業(yè)204個，擬中標產(chǎn)品454個，擬中標產(chǎn)品價格比發(fā)改委零售指導價下降63.51%。比安徽平均中標價格又降低了一截。

 如果說，技術標讓很多中小企業(yè)退出競價資格，那么，商務標將掀起大中型制藥企業(yè)的強強競價，市場競爭正從“大浪淘沙”走向“強手對陣”。安徽基藥招標中標的857個品規(guī)中，297個（占比為34.6%）品規(guī)是排名前100名醫(yī)藥企業(yè)的產(chǎn)品，494個品規(guī)（占比為57.6%）是排名前400名企業(yè)的產(chǎn)品。而山東省首批擬中標產(chǎn)品的企業(yè)規(guī)模份額明顯多于安徽省。工信部排名前100位的企業(yè)（按主營業(yè)務收入排序）生產(chǎn)的產(chǎn)品占33.48%，用量較大的重點品種擬中標企業(yè)均為工信部排名前60位的企業(yè)。安徽和山東省基本藥物百強企業(yè)中標率均在1/3左右，遠低于2009年百強制藥工業(yè)銷售收入比重42%的集中度比例，從側面反映出基藥中標尚未達到規(guī)模供應的水平。

如果按照全國參與山東省基本藥物招標網(wǎng)上申報，通過專家審核和經(jīng)濟技術標書評審，進入商務標書評審的643家企業(yè)和3048個品種規(guī)格計算，企業(yè)中標率為31.7%，品規(guī)中標率僅為14.8%，競價程度異常激烈?！　?/p>

質(zhì)量最優(yōu)化與安全最大化　　

實事求是地分析，56號文在完善基本藥物招標機制、評價方式、生產(chǎn)和配送關系以及價格控制與把握等方面進行了有益的創(chuàng)新探索。其中，“雙信封”招標、量價掛鉤、單一貨源承諾、生產(chǎn)企業(yè)承擔配送責任、省采購服務中心代替醫(yī)療機構進行采購、一品三劑型兩規(guī)格、國庫統(tǒng)一結算等，均是新規(guī)定的核心要點和創(chuàng)新亮點，招標的實質(zhì)在逐漸回歸。

 為解決基本藥物招標過度競價的不理性市場行為，56號文也明確了技術標和商務標的綜合評價體系，即各地可以通過設立資質(zhì)條件的方式，對投標企業(yè)進行篩選，還可以根據(jù)基本藥物質(zhì)量和價格等要素設計評分指標體系，對投標企業(yè)進行綜合評分。

同時，明確了建立完善基本藥物指導價格的動態(tài)調(diào)整機制，對零售指導價進行分類管理，對基本藥物中的獨家品種和經(jīng)多次集中采購價格已基本穩(wěn)定且供應充足的品種，探索實行國家統(tǒng)一定價。然而，從目前已經(jīng)啟動的山東和四川省基藥招標實施細則來看，大多地區(qū)執(zhí)行的是56號文中有關“商務標書評審由價格最低者中標”的簡便辦法，只有上海等少數(shù)地方體現(xiàn)了一定的綜合評價體系原則，即“不保證投標價格最低者中標”。

盡管各地招標明確“生產(chǎn)企業(yè)不得低于成本價投標”，但投標企業(yè)成本價的核實卻難以把握和有效實施。若低價競標企業(yè)確實通過規(guī)模生產(chǎn)的成本優(yōu)勢和技術革新降成本優(yōu)勢中標，的確有利于基藥集中穩(wěn)定供應。若中標價格明顯低于社會生產(chǎn)成本平均水平，特別是部分企業(yè)迫于短期的業(yè)績考核壓力或盲目地拼搶市場份額，采取無利甚至虧損中標，則很可能給基本藥物長期的質(zhì)量安全供應帶來一些隱患。

 因此，即將全面啟動的各地基藥招標評標辦法，不宜只圍繞“商務標書評審由價格最低者中標”的簡單辦法過度競價，也應探索“技術標和商務標的綜合評價體系”的科學模式。對基本藥物中經(jīng)多次集中采購，已基本穩(wěn)定且供應充足的低價品種（尤其是臨床需求量較大的抗生素、心腦血管用藥等），不妨盡快實行國家統(tǒng)一定價。根據(jù)市場生產(chǎn)成本變化定期動態(tài)調(diào)整，不再招商務標，只招技術標，讓真正具備優(yōu)秀質(zhì)量保證體系的制藥企業(yè)承擔規(guī)模生產(chǎn)和供應。相信只有在給規(guī)模企業(yè)留有一定微利運行空間的基礎上，才能確?；庨L期供應的質(zhì)量最優(yōu)化和安全最大化。