昨日記者了解到,為進一步鞏固和完善蘭州市新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合)制度,切實提高醫(yī)療保障水平,減輕農民醫(yī)療負擔,蘭州市政府出臺《蘭州市新型農村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌實施細則》(以下簡稱細則)。《細則》規(guī)定,參合對象應以家庭為單位在每年度規(guī)定時間范圍內繳納參合費用,參合農民在參合年度內住院,不受住院次數(shù)和所住醫(yī)院的級別限制,但年度實際報銷費用累計金額最高為8萬元。

A 政策解讀

不同人參加新農合有不同的要求

1.因城中村改造等政策性原因而農轉非但目前仍生活在農村并享受村民待遇的農村人口,以及參加居民醫(yī)保有困難的居民或農民工:可自愿申請由所在村(社區(qū))審核并報鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)同意后,列入新農合統(tǒng)籌范圍內。參合對象應以家庭為單位在每年度規(guī)定時間范圍內繳納參合費用,未在規(guī)定時間內足額繳納參合費用的或在規(guī)定時間內未足額繳納參合費用的,均視為自愿不參加相應年度的新農合。

2.五保戶、低保戶和殘疾人等困難弱勢群體的參保:應經(jīng)過當?shù)赜嘘P部門出具相關證明后參保,并確保應保盡保。

3.長期在本市范圍內居住的外地人員:允許在現(xiàn)居住地自愿選擇參加新農合,但需本人戶籍所在地出具相關證明。

4.因婚嫁娶而在非出生地居住的參合對象:一般在戶籍所在地參加新農合,也可向婚嫁地村民委員會(社區(qū))申請參加新農合。但是,參加新農合的對象為戶籍在本市的所有農業(yè)人口,已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的農民不再參加新農合。

B 報銷要求

不受住院次數(shù)限制年度最高可報8萬元

參合農民在參合年度內住院,不受住院次數(shù)和所住醫(yī)院的級別限制,但年度實際報銷費用累計金額最高為8萬元。同時,參合農民在各級定點醫(yī)療機構使用中藥(包括中成藥、中藥飲片和經(jīng)省衛(wèi)生廳批準的院內制劑)、中醫(yī)診療項目部分,補償比例提高15%。

1.全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心:起付線統(tǒng)一確定為100元,報銷比例統(tǒng)一為符合規(guī)定費用扣除起付線后,按90%的比例報銷,封頂線為5000元。

2.各縣區(qū)醫(yī)院、二級廠礦醫(yī)院及民營醫(yī)院:起付線統(tǒng)一確定為400元(兒科為200元)、中醫(yī)院為260元(兒科為150元);報銷比例統(tǒng)一確定為符合規(guī)定費用扣除起付線后,按75%的比例報銷(中醫(yī)院報銷比例為80%);封頂線為1.5萬元(大病封頂線為2萬元)。

3.市級醫(yī)院及三級廠礦醫(yī)院:起付線統(tǒng)一確定為1000元(兒科為500元)、中醫(yī)院為700元(兒科為300元),報銷比例統(tǒng)一為符合規(guī)定費用扣除起付線后,按65%的比例報銷(中醫(yī)院報銷比例為70%),封頂線為3萬元(大病封頂線為5萬元)。

4.省級醫(yī)院及三級以上廠礦醫(yī)院:起付線統(tǒng)一確定為1800元(兒科為1300元)、中醫(yī)院為1300元(兒科為1000元),報銷比例統(tǒng)一為符合規(guī)定費用扣除起付線后,按50%的比例報銷(中醫(yī)院報銷比例為55%),封頂線為3萬元(大病封頂線為5萬元)。

C 補償標準

不同對象不同情況補償標準不一樣

農村低保對象、五保戶、計生“兩戶”、低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人(指由政府替繳參合費的救助對象)和重癥精神病、先天性心臟病、腎功能衰竭(需血液透析者)、血友病、惡性腫瘤手術并放或化療者等特殊人群住院醫(yī)藥費用補償不設起付線。

農村低保對象、五保戶、計生“兩戶”、低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人提高逐級報銷比例10%;重癥精神病、先天性心臟病、腎功能衰竭(需血液透析者)、血友病、婦女乳腺癌、宮頸癌等在縣級以上機構住院扣減不予支付的診療項目后一律按70%報銷。

因重大疾病(外傷人員除外)單次住院費用超過八萬元的患者在按政策報銷和民政大病救助后剩余部分可以向市新農合經(jīng)辦機構申請二次補償,補償標準為15%,農村低保對象、五保戶、計生“兩戶”、低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人(指由政府替繳參合費的救助對象)補償標準為30%,二次補償封頂線為5萬元。

D 門診統(tǒng)籌基金

2012年起按人均50元提取

慢性腎功能衰竭(需做血液透析者)、惡性腫瘤(放療、化療者)、再生障礙性貧血分別為5000元;肝硬化(失代償期)為3000元;腦卒中后遺癥(偏癱喪失勞動能力)、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者)、類風濕性關節(jié)炎(因骨骼嚴重變形而喪失勞動能力)、心臟病(手術后喪失勞動能力)、強直性脊柱炎、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病分別為2000元,報銷范圍是門診檢查費、治療費和藥品費。特殊慢性病門診補助實行年度憑票核報制度,核報比例為年度實際花費總金額的70%,最高額度不能超過慢性病門診補助的年度封頂線。而且從2012年起,門診統(tǒng)籌基金按人均50元提取,其中35元為普通門診、15元為慢(大)病門診。

此外,虛掛床位或冒名頂替住院產(chǎn)生的醫(yī)藥費;婦幼保健機構的醫(yī)療保健費,終止妊娠手術的醫(yī)藥費等不予報銷。且偽造、編造、涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告,騙取新農合醫(yī)療資金者;符合出院條件且已開具出院通知書仍不出院者,由新農合經(jīng)辦機構視情節(jié)輕重責令改正,并追回已報銷的醫(yī)藥費用,暫停全年的醫(yī)藥費補償待遇,構成犯罪的,依法追究其刑事責任。