近期，針對《藥品價格管理辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《辦法》）收集了行業(yè)內(nèi)相關(guān)企業(yè)及專業(yè)人士的意見與建議。業(yè)界普遍反映目前市場政策環(huán)境下，兩類醫(yī)藥企業(yè)發(fā)展相對較好：一類是藥品價格虛高型，有足夠的操作空間可以給醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、招標(biāo)采購部門等相關(guān)環(huán)節(jié)高額回扣的企業(yè)，其產(chǎn)品主要銷售在二甲以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因?qū)颊叩倪^度用藥、不合理用藥使這類企業(yè)贏得可觀的市場份額與效益；另一類是藥品價格虛低型，其他藥企無法與之進(jìn)行價格競爭，其產(chǎn)品主要銷售在基層市場，消費(fèi)對象為處于弱勢群體的社會底層百姓，即使產(chǎn)品有質(zhì)量隱患對患者造成傷害，這類消費(fèi)者大多也基本無力無法申訴。相反，嚴(yán)格執(zhí)行國家價格政策、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)政策的規(guī)范企業(yè)，生存狀況卻不容樂觀，發(fā)展越發(fā)艱難。

　　我們認(rèn)為：以上現(xiàn)象是國家相關(guān)部門不愿意看到的，也是急需政府出臺相關(guān)產(chǎn)業(yè)政策，來糾正扭曲的醫(yī)藥市場的重要因素。藥品價格政策是引導(dǎo)產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的重要政策之一，本次藥品價格政策出臺，根本目的是遏制藥價虛高、解決百姓看病貴等問題。價格主管部門希望通過加強(qiáng)藥價管制來抑制藥價上漲、控制藥費(fèi)支出的初衷是好的。然而，近幾年多達(dá)二十多次的藥品降價行動，并沒有實現(xiàn)扭轉(zhuǎn)藥費(fèi)支出快速上漲趨勢的政策意圖。事實上，政府的藥價管制已經(jīng)使得價格競爭機(jī)制完全失靈，導(dǎo)致中國的醫(yī)藥工商行業(yè)無法實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，效率高、質(zhì)量好、成本低的企業(yè)無法通過公平競爭做大做強(qiáng)，而正如上述的兩類企業(yè)卻能夠依存于現(xiàn)行扭曲的市場環(huán)境生存下來。

　　其實目前市場上存在的廉價藥品絕對數(shù)量，遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于價格虛高的藥品數(shù)量，然而卻給主管部門的印象是廉價藥品嚴(yán)重短缺。為什么？造成國內(nèi)藥品市場上廉價藥品短缺的根本原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生不愿意使用廉價藥，從而使得廉價藥物沒有市場需求。因為沒有市場需求，藥品生產(chǎn)企業(yè)自然不愿意生產(chǎn)、經(jīng)銷企業(yè)也自然就不愿意經(jīng)銷。事實上，一個競爭性的藥品生產(chǎn)和供應(yīng)體系已經(jīng)在國內(nèi)形成，這兩個行業(yè)之所以沒有通過市場競爭實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，是因為作為藥品需求者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏"汰劣擇優(yōu)"的激勵。降低藥品費(fèi)用的關(guān)鍵不是控制藥價，而是如何誘導(dǎo)醫(yī)生合理用藥。只有醫(yī)生合理用藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能合理買藥，醫(yī)藥商業(yè)才能合理賣藥，醫(yī)藥企業(yè)才能合理造藥，藥價虛高問題才能真正解決。

　　藥品費(fèi)用等于藥品價格乘以數(shù)量的總和，因此藥品費(fèi)用的增長可以分解為三項：(1)藥品價格的上漲（就單個產(chǎn)品而言，近幾年一直是逐年降低的）；(2)藥品使用數(shù)量的增長；(3)藥品品種組合改變導(dǎo)致的藥費(fèi)增長。所謂藥品品種組合的改變是指用高價藥（往往是新藥）代替低價藥（往往是傳統(tǒng)普藥）。大量分析藥品費(fèi)用增長來源的研究文獻(xiàn)均表明：導(dǎo)致我國藥品費(fèi)用增長的主要原因是藥品使用量的增加以及藥品品種的改變，而不是藥價上漲。

　　事實上，自2006年以來執(zhí)行的"藥品購銷加價率管制"，卻成為導(dǎo)致醫(yī)院傾向于購銷高價藥品的重要原因：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了表面上不違背加價率管制而又盡可能獲得最大賣藥收益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用其在藥品零售環(huán)節(jié)的買方壟斷地位和藥廠合謀抬高藥品批發(fā)價，這樣一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以合法獲得更大的購銷加價收益，另一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過藥廠返利也就是折扣形式獲得更多的賣藥收益。這樣一來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際獲得的賣藥收益顯著超過了政策規(guī)定，同時表面上又沒有違背政府的購銷加價率管制。可見，加價率管制政策無益于遏制醫(yī)療行業(yè)藥品折扣行為的產(chǎn)生和泛濫，卻導(dǎo)致了將療效可靠的廉價普藥擠出了藥品市場的負(fù)面效果，嚴(yán)重扭曲了醫(yī)藥行業(yè)的資源配置和醫(yī)藥企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營行為，催生了大量價格虛高的虛假創(chuàng)新藥品，致使政府為了治理公立醫(yī)院藥價虛高而推出的種種行政管制措施均紛紛失靈，最終讓藥品銷售終端市場的扭曲現(xiàn)象雪上加霜。

　　同時需要指出的是，實施基本藥物零差價政策已經(jīng)導(dǎo)致返點(diǎn)和回扣這種違規(guī)違法的藥品營銷模式大面積蔓延到基層衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品購銷行為之中，進(jìn)一步惡化藥品流通環(huán)境，降低藥品流通效率，不僅無助于降低藥價甚至還會抬高藥價。這一點(diǎn)已經(jīng)被各地的零差價實踐所證實。

　　為此，我們綜合收集到相關(guān)企業(yè)及業(yè)內(nèi)相關(guān)人士的意見與建議，一致認(rèn)為治理公立醫(yī)院藥價虛高的有效辦法是，以取消藥品加價率管制和藥品零差價管制為治標(biāo)之策，以消除公立醫(yī)院壟斷地位、推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革為治本之道。鑒于單由藥品價格主管部門難以完成出臺藥價虛高的治本之政策，特針對《藥品價格管理辦法》向價格主管部門提出如下建議：

　　一、完善最高零售價管理政策，盡快取消加價率管制政策

　　取消藥品加價率管制意味著所有藥品銷售機(jī)構(gòu)，包括藥品流通企業(yè)和公立醫(yī)院，都可以自由采購、自主加價，當(dāng)然最終的零售價格不能突破國家價格主管部門最高零售限價管制設(shè)定的天花板。在此必須說明，取消藥品加成管制的良方絕不是藥品零差價政策。藥品零差價政策并沒有取消藥品加成管制，只是降低了最高加成率而已。

　　在維持藥品最高零售限價管制的前提下，如果政府對公立醫(yī)院解除了藥品加成管制，會不會天下大亂呢？換言之，公立醫(yī)院的藥品價格會不會扶搖直上呢？

　　當(dāng)然不會。在蘆筍片的案例中，湖南省設(shè)定了213元的最高零售限價。這一天花板價格是否過高姑且不論，即便公立醫(yī)院在隨意加價的情形下依然以這一價格銷售，事情也沒有變得更糟。更何況，管制改革發(fā)生之后，一定會有新的情形發(fā)生。

　　試想：倘若政府解除了藥品加成管制，公立醫(yī)院可以自主決定加價率，那么公立醫(yī)院一定會采取低價進(jìn)貨的采購策略。即便湘雅二醫(yī)院從湖南醫(yī)藥以30元一盒進(jìn)貨，即便加價200%，零售價也就是90元。這難道不是一個多贏的局面嗎？制藥公司一分錢也沒有損失，醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)也沒有受損，患者（或醫(yī)保基金）竟然節(jié)省了123元（213-90元），而湘雅二醫(yī)院的收入則從27.77元變成了60.00元，從而為改善所有醫(yī)護(hù)人員的收入奠定了基礎(chǔ)。如果這樣的話，公立醫(yī)院的管理者會放任自己的手下貪圖回扣而抬高進(jìn)貨價嗎？醫(yī)院的大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員能允許藥品采購負(fù)責(zé)人貪圖回扣而抬高進(jìn)貨價嗎？到那時，公立醫(yī)院商業(yè)賄賂治理難的問題自然會迎刃而解。此外，一旦政府解除了不必要的藥品加成管制，公立醫(yī)院絕不情愿以較高的批發(fā)價進(jìn)貨，必定會聯(lián)合起來進(jìn)行團(tuán)購，同醫(yī)藥公司討價還價，進(jìn)貨價很可能降低到25元甚至更低。在這樣的情況下，蘆筍片最終的零售價或許不會高達(dá)90元一盒。到那時，藥品集中招標(biāo)就會真正顯靈了。讓市場機(jī)制正常地發(fā)揮作用，是國家新醫(yī)改方案明確提出的改革原則。

　　二、盡快改革藥品招標(biāo)制度中藥品價格管理政策

　　取消行政主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)制度是上策。若繼續(xù)維持藥品省級集中招標(biāo)制度，就不得不承認(rèn)藥品招標(biāo)采購事實上是藥品進(jìn)入醫(yī)療市場的"二次議價"。建議借鑒日本經(jīng)驗，結(jié)合中國實際，放棄基本藥物零差率政策，不管是基本藥物還是非基本藥物，均明確規(guī)定以中標(biāo)價作為各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高零售價。在此價格水平之下，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可自主確定零售價。實際的藥品采購價由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商自主談判確定，政府不做干預(yù)，恢復(fù)醫(yī)院追求物美價廉的藥品采購導(dǎo)向，讓藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)真正以質(zhì)優(yōu)價廉向醫(yī)療機(jī)構(gòu)供貨，批零差價收益歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有，為降低采購價格，院長自己會積極主動去打擊醫(yī)生收受回扣。在財政不可能足額補(bǔ)償、醫(yī)療服務(wù)收入短期內(nèi)難以完全替代藥品收益的情況下，政策制定者應(yīng)該承認(rèn)現(xiàn)實，允許公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法通過藥品收益獲得補(bǔ)償。政府定期采集市場實際最高零售價信息，并依據(jù)市場變化定期動態(tài)調(diào)整，從而使藥品價格逐年趨低。

　　這一做法的核心是政府用集中招標(biāo)制度控制藥品最高零售價，同時放棄對批零加價方面的管制以及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥供貨商之間議價權(quán)的管制。這種做法沒有違背醫(yī)改方案精神，甚至比醫(yī)改方案的要求做得更好。零差價制度要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)以招標(biāo)價零售基本藥物，而上述做法要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的零售價不能超過招標(biāo)價。可以肯定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際藥品零售價會低于招標(biāo)價。因此，在這種做法下，人民群眾和醫(yī)保機(jī)構(gòu)得到的實惠比藥品零差價政策下更大。和藥品加成管制相比，最高零售價管制容易實施得多、也有效得多。監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否遵守加價率管制，需要準(zhǔn)確了解醫(yī)院的采購價和零售價，而監(jiān)督其是否遵守最高零售價管制，只需要準(zhǔn)確了解其零售價就可以。而且，這里的最高零售價是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、企業(yè)之間以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)之間的自由競價形成的，比由發(fā)改委價格部門行政定價更符合市場原則，也解決了行政定價存在的弊端和困難。同時，在市場機(jī)制真正發(fā)揮作用的地方，地方保護(hù)主義也就自然沒有發(fā)芽的土壤。