羅列了超過14000種藥品供貨和零售價的“藥品底價查詢”網(wǎng)站上線，并不意味著它能夠馬上改變中國藥價虛高的局面。透過中國整個藥品暴利與藥價虛高背后，是其隱性交易幕后推手。

 據(jù)《第一財經(jīng)日報》記者調(diào)查，在藥價虛高利益鏈中，藥品從出廠到病人手中，包括醫(yī)生、藥劑師、醫(yī)藥代表甚至是醫(yī)院保安，以及各種醫(yī)保目錄的公關(guān)等，都能夠從中分得一杯羹。

 另有專家對本報記者透露，相比于2009年全國醫(yī)院藥品銷售隱性交易約1400億元的規(guī)模，2010年這一規(guī)模約1800億元。而如果想解決中國藥價虛高難題，更是一個涉及整個醫(yī)藥體制的系統(tǒng)工程，亦應(yīng)切斷醫(yī)生與藥品的利益鏈條。

藥價虛高差價十倍

“把藥品的底價公布之后，雖然不能讓老百姓受益，但是至少能夠還原藥品的真相，讓老百姓有證據(jù)給高藥價進(jìn)行講理，給醫(yī)院、醫(yī)生造成壓力，也可能會有與我一樣的同行站出來。”藥品底價查詢網(wǎng)的主導(dǎo)者衛(wèi)柏興(化名)在接受本報記者采訪時表示。

衛(wèi)柏興介紹說，網(wǎng)站上的數(shù)據(jù)都是藥品的招商價格，不是藥品的成本價，而是出廠價，這個價格包含了藥品生產(chǎn)企業(yè)的利潤。此前，衛(wèi)柏興曾在某醫(yī)藥公司擔(dān)任高管。

 在衛(wèi)柏興提供的藥企招商藥品價格目錄里，廣西一家制藥廠的鋁碳酸鎂咀嚼片，0.5g×20片×300盒，每盒的供貨單價只有3元，而零售價賣到了19元。

陜西一家藥廠公布藥品目錄中，除脂生發(fā)片(12片×3板/小盒×3小盒/大盒×120盒/件)供貨價格為13.20元，而零售價高達(dá)116.00元，陜西這家藥企的藥品目錄單，零售價基本是供貨價的10～20倍。

“這個供貨價其實(shí)是企業(yè)附加了企業(yè)利潤之后的價格，在10%左右，實(shí)際的藥品成本價還要低。”衛(wèi)柏興說。

雖然公布了這么多種藥品的底價，但是衛(wèi)柏興仍沒有把握，這到底能多大程度改變當(dāng)前虛高的藥價。他也認(rèn)可一個不爭的事實(shí)，目前通過醫(yī)院途徑的藥品銷售占整個藥品銷售的80%，而藥店、網(wǎng)絡(luò)藥店等形式僅占20%。

“醫(yī)院的藥品價格不會短期內(nèi)降下來，畢竟處方藥還是要有適應(yīng)癥，而藥店的人員還做不到這一點(diǎn)的判斷。我們只希望能從OTC藥品上，給予藥店一定的壓力，使得藥店的藥品價格能夠降下來。”衛(wèi)柏興說。

衛(wèi)柏興表示，多層次的藥品環(huán)節(jié)，給藥品價格提高提供了更多的空間。他表示，只要有關(guān)系，任何一個人都可以賣藥品，只要能從企業(yè)那邊拿貨，都可以披著合法的外衣進(jìn)行藥品的銷售。

“鋁碳酸鎂咀嚼片可以直接給你供貨，價格是3元。市場價能賣到十多無。因為都是普藥，你可以提高20%～30%的價格銷售，對于新特藥，你加價的空間還更大。”廣西一家藥企人士對本報記者表示。

“雖然目前藥品進(jìn)行招標(biāo)，但是無論是個人還是公司，仍然有渠道通過招標(biāo)公司進(jìn)入藥品招標(biāo)的供應(yīng)體系。”衛(wèi)柏興表示。

從流通渠道到以藥養(yǎng)醫(yī)

高高在上的藥價，恰恰是由于“流通渠道”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”這兩部分成本高昂所致。

據(jù)此前央視報道，常用藥品從出廠到醫(yī)院終端，中間利潤最多超過2000%。

對于流通渠道，衛(wèi)柏興表示，“一般走票需要6%～10%的稅點(diǎn)，兩道增值稅發(fā)票就要20%。到醫(yī)院里，院長、副院長、藥劑科主任、主治醫(yī)師甚至護(hù)士長都需要打點(diǎn)，這將占到最終藥價的50%，招標(biāo)公司還將占一些。這樣算下來，個人還有20%左右的利潤。”

 與此同時，醫(yī)院與流通渠道各自的利潤空間，又結(jié)合緊密。

“目前以掛靠和走票的形式銷售的藥品占藥品銷售量比例的40%，這與醫(yī)生拿到的回扣成正比。如果杜絕不了醫(yī)生的回扣問題，就杜絕不了流通環(huán)節(jié)存在的問題。”一位業(yè)內(nèi)人士對本報記者表示。

所謂掛靠，即指藥品經(jīng)營企業(yè)為其他無藥品經(jīng)營許可證的單位或個人提供藥品的經(jīng)營場地、資質(zhì)證明、票據(jù)賬號等便利條件，以使違法經(jīng)營者得以從事藥品經(jīng)營活動。

而走票，則是一些沒有藥品經(jīng)營資質(zhì)，但掌握較固定的銷售渠道和藥品來源的居間人，通過掛靠合法藥品經(jīng)營企業(yè)，在支付一定額度的稅款或“管理費(fèi)”之后，將自身藥品經(jīng)營行為“正當(dāng)”化的活動。

上述人士稱，正是因為醫(yī)院、醫(yī)生的回扣問題，產(chǎn)生了流通環(huán)節(jié)的掛靠、走票等形式，雖然現(xiàn)在有了藥品招標(biāo)的形式，但是只能讓掛靠、走票等形式更加隱蔽，更加“合法”。

盡管《藥品流通監(jiān)督管理辦法》第十四條規(guī)定，“藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)不得為他人以本企業(yè)的名義經(jīng)營藥品提供場所，或者資質(zhì)證明文件，或者票據(jù)等便利條件。”但是掛靠的現(xiàn)象屢見不鮮。

 而當(dāng)合法企業(yè)負(fù)責(zé)向下級“代理”或“業(yè)務(wù)員”提供開展業(yè)務(wù)的一切資料，由他們以企業(yè)或企業(yè)業(yè)務(wù)員的身份將藥品銷售給藥品經(jīng)營使用單位，至于采取何種方式、銷售給誰、如何作價等全由業(yè)務(wù)員決定時，藥價虛高空間便被打開。

掛靠、走票的生存空間

 衛(wèi)柏興表示，沒有資質(zhì)的個人，只要找到一家合法的藥品經(jīng)營公司，掛靠在這家公司里面，所有的票據(jù)和單據(jù)，都由公司出具，都是合法的，個人只需要去拿著這些合法的身份，去賣藥品就行了，最后個人再交給公司一定比例的費(fèi)用。

 “國家整頓是發(fā)現(xiàn)不了的，他們都是一個戶口，有著合法的身份證，你怎么能查到？”衛(wèi)柏興說。

“任何一個藥品經(jīng)營企業(yè)也不可能有那么多的人力去為這么多的醫(yī)院服務(wù)，所以掛靠、走票等形式，隨著藥品地標(biāo)升國標(biāo)之后，企業(yè)能夠在全國內(nèi)銷售，隨即就滋生了眾多的個人代理。但是國家在藥品經(jīng)營這塊也加大了監(jiān)管力度，達(dá)不到一定標(biāo)準(zhǔn)的就不能經(jīng)營藥品，但是醫(yī)院、醫(yī)生的回扣還得支付，只能通過掛靠和走票的方式解決，否則費(fèi)用哪里來？”衛(wèi)柏興表示。

記者以個人代理的身份找到了廣西某一藥廠，藥廠直接的回答是：“你沒有資質(zhì)也可以做我們的藥品代理，只要你找到一家合法的藥品銷售公司，就可以直接從我們企業(yè)進(jìn)貨了。對于普藥，個人可以加價20%賣給藥店或者醫(yī)院，從加價的部分你再跟掛靠的公司談合理的扣點(diǎn)。”

 雖然國家一再強(qiáng)調(diào)醫(yī)生不能開大處方，不能拿藥品回扣，但是目前這種現(xiàn)象并沒有改變，這無疑給掛靠和走票帶來了生存的空間。

“我們醫(yī)院每個月都有金手指，在發(fā)工資的時候就可以看出來，誰開的藥品提成高，誰就是金手指，而有些醫(yī)藥代表直接在門診候著。”一位醫(yī)院的財務(wù)人員對本報記者表示。

整個醫(yī)療體制不改變，降低藥價都將成為侈談。南開大學(xué)經(jīng)濟(jì)與社會研究院副教授李蘭冰在接受本報采訪時表示，掛靠、倒票稱為倒票商業(yè)，這種過票的費(fèi)用大概在10%。

另據(jù)本報記者了解，目前藥品生產(chǎn)、流通、使用環(huán)節(jié)已緊密聯(lián)系在一起，成為了完整的利益鏈，這個鏈條不僅僅是藥品，醫(yī)療器械也存在這個現(xiàn)象，現(xiàn)在重要的是建立藥品全流程監(jiān)管體制和行業(yè)信用體系，壓縮流通環(huán)節(jié)存在的利益鏈。

切斷利益鏈

 新醫(yī)改歷時三年，國家財政新增投入8500億元，毋庸置疑，基本藥物制度實(shí)施方案在解決藥價虛高問題上已經(jīng)取得了非常大的成就，藥品價格已經(jīng)非常接近市場價，但是除此之外，其他的藥品價格似乎并沒有因為醫(yī)改政策而有所變動。

“中國的藥品價格虛高，歸根結(jié)底還是體制的問題，體制不改，以藥養(yǎng)醫(yī)不變，醫(yī)生與藥品的利益鏈條不切斷，中國的藥品價格就無法降低。”一位業(yè)內(nèi)專家表示。

 資料顯示，醫(yī)生拿藥品銷售回扣在發(fā)達(dá)國家被認(rèn)定為嚴(yán)重的犯罪行為，因為這種行為不但會造成藥價虛高、讓老百姓和政府承擔(dān)巨額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更為嚴(yán)重的是不合理用藥會致死人命。

“我們對現(xiàn)行價格體制下公立醫(yī)院藥價虛高問題的調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，同一廠家生產(chǎn)的相同產(chǎn)品在公立醫(yī)院的中標(biāo)價格比市場價格高出4.10倍；不同廠家生產(chǎn)的相同產(chǎn)品公立醫(yī)院的中標(biāo)價與市場供應(yīng)價相差7.53倍；進(jìn)口合資產(chǎn)品的公立醫(yī)院中標(biāo)價與國內(nèi)仿制產(chǎn)品品種的市場價相比差距29.6倍；不經(jīng)過任何流通環(huán)節(jié)，由生產(chǎn)企業(yè)直接配送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品中標(biāo)價同樣虛高嚴(yán)重，平均是同類產(chǎn)品市場價的6.69倍到16.98倍。這也同時說明藥價虛高的原因不在流通環(huán)節(jié)。”另一位業(yè)內(nèi)專家表示。

上述專家表示，“控制流通環(huán)節(jié)的加價率”，其目的是讓其沒有差價空間，以達(dá)到降價的目的。

 “實(shí)際上這是一個非常幼稚的想法，我們通過應(yīng)聘藥廠業(yè)務(wù)員深入藥廠營銷部門內(nèi)部了解到，自從蘆筍片曝光后，藥品生產(chǎn)企業(yè)已經(jīng)改成按中標(biāo)價給予醫(yī)藥公司5%～10%的配送費(fèi)供貨或直接以中標(biāo)價向醫(yī)院供貨，給醫(yī)生、院長等的回扣都是直接通過生產(chǎn)企業(yè)的醫(yī)藥代表支付。”

據(jù)他透露，某制藥廠在廣東省的醫(yī)藥代表就高達(dá)8522人，支付醫(yī)生、院長等的費(fèi)用一般都是通過學(xué)術(shù)營銷、買學(xué)分、出國參觀考察、贊助費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、開單提成、過節(jié)禮品禮金等方式實(shí)現(xiàn)。

前幾年藥廠都是通過幾個流通環(huán)節(jié)倒賣稅票、逃稅洗錢，以滿足藥品銷售中的巨額現(xiàn)金需求，后來因逃稅洗錢不斷被曝光，以及政府監(jiān)督管理的不斷加強(qiáng)，藥廠開始將洗錢的方式從流通企業(yè)上移到生產(chǎn)企業(yè)，改為通過虛假購買原材料，虛假支付廣告費(fèi)、醫(yī)藥代表補(bǔ)貼費(fèi)、物流費(fèi)、宣傳費(fèi)、推廣費(fèi)等方式。

據(jù)了解，全國90%以上的生產(chǎn)企業(yè)基本完成了將洗錢從流通環(huán)節(jié)上移到生產(chǎn)環(huán)節(jié)的過程，“控制流通環(huán)節(jié)差價率”這個遲到的措施對大多數(shù)廠家而言早已沒有意義。

“差別加價、控制流通環(huán)節(jié)加價率并沒有改變現(xiàn)有價格屬性，藥價虛高、醫(yī)生拿回扣將會繼續(xù)。”上述專家表示。

 十多年來，特別是在2006年國家強(qiáng)制執(zhí)行順加15%價格政策以后，藥價虛高才到了離譜的地步。

這也與公立醫(yī)院處于壟斷地位，醫(yī)藥不分、管辦不分體制相關(guān)。由于物價政策控制醫(yī)院的加價率，醫(yī)院購進(jìn)價格越高獲利越多，進(jìn)而形成巨大隱性交易，隱性交易成本居高不下，又導(dǎo)致采購價越高，采購方越歡迎，藥價虛高得離譜、醫(yī)生拿回扣成普遍現(xiàn)象。

據(jù)上述專家透露，根據(jù)他們已提交相關(guān)部門的調(diào)研報告，2009年全國醫(yī)院藥品銷售中的隱性交易大約為1400億，醫(yī)生占50%；院長、藥事委員會、藥劑科主任、科室主任、財務(wù)、統(tǒng)方員、醫(yī)院保安等的回扣占10%；藥廠“新藥”申報、進(jìn)各種醫(yī)保目錄的攻關(guān)、高物價攻關(guān)、招投標(biāo)攻關(guān)的費(fèi)用占20%；醫(yī)藥代表占15%；倒賣稅票逃稅洗錢以及虛列生產(chǎn)成本逃稅洗錢以滿足醫(yī)院回扣所需現(xiàn)金的成本占5%。預(yù)計2010年達(dá)到1800億。

“打擊醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂，重點(diǎn)是打擊醫(yī)生收受藥品銷售回扣，因其直接影響著病患者的利益和整個醫(yī)藥隱性交易利益鏈的核心，否則我們的醫(yī)改將不會成功。”上述專家說。