基層醫(yī)衛(wèi)體系離公眾需求仍有較大差距

胡善聯(lián)認(rèn)為，基層醫(yī)療服務(wù)體系的改革是一項長期的任務(wù)，目前我國還沒有建立起家庭醫(yī)師制度，也沒有真正實現(xiàn)社區(qū)(基層)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診的目標(biāo)，病人就醫(yī)仍然無序。加強全科(家庭)醫(yī)師的培養(yǎng)，由“強筋健骨”轉(zhuǎn)向“全面發(fā)展”是“十二五”基層醫(yī)療機構(gòu)改革的方向。

農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)以及城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“網(wǎng)底”，承擔(dān)著人民群眾健康守門人的職責(zé)。按照統(tǒng)一部署，到2011年12月底，全國所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的綜合改革將基本完成，建立起公益性的管理體制，競爭性的用人機制，激勵性的分配機制，規(guī)范性的藥品供應(yīng)機制和長效性的經(jīng)費保障機制。

“新醫(yī)改”實施以來，中央投資430億元，支持2233所縣級醫(yī)院、6200多所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2.5萬多所村衛(wèi)生室建設(shè)，投入130多億元用于縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)備購置；投入41.5億元，支持2382所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)。在投入方向上重點向中西部地區(qū)和邊遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)村傾斜。

“基本實現(xiàn)村村都有衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鄉(xiāng)都有衛(wèi)生院、每個縣都有達(dá)標(biāo)縣級醫(yī)院”，已是我國農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的現(xiàn)狀。

孫志剛介紹說，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在基層公共衛(wèi)生服務(wù)中的主體地位，以及在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的"網(wǎng)底"功能得到強化，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)成效正在顯現(xiàn)。2011年1至9月份，城鄉(xiāng)居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)比去年同期增加了3.1億人次，增幅為13.2%。

此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)正在“從疾病治療向全面健康管理轉(zhuǎn)變，保障群眾不生病、少生病。”除了看病以外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)還承擔(dān)10類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目等健康管理職能，服務(wù)方式向上門服務(wù)和主動服務(wù)轉(zhuǎn)變。

2011年，絕大部分省份人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到或超過25元。截至2011年9月底，規(guī)范化電子建檔人數(shù)達(dá)4.33億人，免費為6773萬名15歲以下人群補種乙肝疫苗，為104萬貧困白內(nèi)障患者實施手術(shù)等。

不過，“大病、小病都往三甲醫(yī)院跑”的現(xiàn)象，還是反映出老百姓對基層公共衛(wèi)生服務(wù)水平的信任度不高“沒有人才吸引不了病人。”中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長曾益新說“老百姓干嗎一定要半夜排隊擠大醫(yī)院呢？還是擔(dān)心基層醫(yī)療水平不高，怕誤診誤治。”

回歸公益性公立醫(yī)院改革須加速破冰

衛(wèi)生部副部長張茅說，在推進(jìn)政事分開、管辦分開方面，國家聯(lián)系試點城市探索大衛(wèi)生體制下實現(xiàn)管辦分開的具體模式。圍繞理清政府與公立醫(yī)院的職責(zé)、院長的選任和激勵約束機制的完善三方面加強探索，通過簽訂委托管理合同或綜合目標(biāo)管理責(zé)任書、建立公益性為導(dǎo)向的績效考核體系、建立以理事會為核心的法人治理結(jié)構(gòu)等方面，加強政府對公立醫(yī)院的管理。

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的難中之難，被認(rèn)為在五項重點改革中進(jìn)展最為緩慢。由于長期以來政府對醫(yī)院投入不足，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的逐利機制讓公立醫(yī)院偏離了公益性方向。

從“反商業(yè)賄賂“優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程”到“預(yù)約掛號”等，近年公立醫(yī)院不遺余力地進(jìn)行著點滴“改良”，但因收紅包回扣、收費不合理、醫(yī)生態(tài)度差等原因，公立醫(yī)院仍屢遭詬病。

最近的一次國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組會再一次提出，全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革，堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，推進(jìn)政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，改革以藥補醫(yī)機制，完善公立醫(yī)院管理體制，搞好便民服務(wù)。

目前我國醫(yī)療機構(gòu)實行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，造成藥價虛高、誘導(dǎo)服務(wù)、醫(yī)患關(guān)系緊張、看病貴等一系列問題，而補償機制改革正是公立醫(yī)院改革的重點。哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院中國項目部主任劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員受鼓舞的目標(biāo)遠(yuǎn)沒有實現(xiàn)，醫(yī)生仍然沒有體面地通過自己的勞動實現(xiàn)價值。如果僅僅改掉醫(yī)務(wù)人員的利益，而不真正觸動根本的運行機制和補償機制等，改革最終難以走下去。

張茅說，要完善補償機制，以取消以藥補醫(yī)機制為突破口，推進(jìn)公立醫(yī)院體制機制綜合改革。要在財政投入、價格調(diào)整、支付方式改革等方面加大探索力度，同時完善公立醫(yī)院管理、監(jiān)管、運行等體制機制，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

張茅說，在總結(jié)和評估試點成效的基礎(chǔ)上，完善公立醫(yī)院改革的頂層設(shè)計，研究制定“十二五”期間公立醫(yī)院改革方案，加強對地方改革的指導(dǎo)，逐步全面推開公立醫(yī)院改革，努力緩解群眾“看病難、看病貴”。