2012年，醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)。醫(yī)保體制改革的進(jìn)程曾經(jīng)相對(duì)較慢，但隨著“全民醫(yī)保”的到位，醫(yī)療保險(xiǎn)基金開(kāi)始面臨醫(yī)藥費(fèi)用上漲的壓力。人社部方面也透露，醫(yī)保制度建設(shè)的下一個(gè)重點(diǎn)就是研究支付方式改革。　　

“控”成關(guān)鍵詞　　

 不同的醫(yī)保付費(fèi)方式會(huì)影響醫(yī)院的行為，隨之帶來(lái)不同的醫(yī)療供給和服務(wù)質(zhì)量。

過(guò)去，我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)方式主要采用按項(xiàng)目付費(fèi)——按實(shí)際使用金額按比例報(bào)銷。這種支付方式對(duì)醫(yī)院和患者而言均會(huì)得益，但對(duì)醫(yī)?；鸲?，按項(xiàng)目付費(fèi)難以控制基金支出，可能造成浪費(fèi)。甚至有業(yè)內(nèi)專家支出，在現(xiàn)有的補(bǔ)償機(jī)制下，按項(xiàng)目付費(fèi)只會(huì)激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生通過(guò)多開(kāi)藥、多開(kāi)檢查來(lái)支撐醫(yī)院的生存和發(fā)展，

“尤其在醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制沒(méi)有建立完善，‘以藥補(bǔ)醫(yī)’仍然存在之時(shí)，醫(yī)院更有花錢(qián)的動(dòng)機(jī)。按項(xiàng)目付費(fèi)對(duì)醫(yī)?；鸬陌踩陀行褂孟喈?dāng)不利。”中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院仇雨臨教授也持類似見(jiàn)解。

 目前醫(yī)保付費(fèi)方式大抵可分為按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)人次付費(fèi)和總額預(yù)算付費(fèi)。其中，按項(xiàng)目付費(fèi)是此前我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)普遍采用的方式，而現(xiàn)在各地試點(diǎn)的按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)人次付費(fèi)和總額預(yù)算付費(fèi)，則被視為促使醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)控制成本的途徑。

今年，人保部印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》就把付費(fèi)方式改革的目標(biāo)定為：結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。并且在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌的開(kāi)展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門(mén)診大病的保障探索按病種付費(fèi)。建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵(lì)與約束并重的支付制度。

衛(wèi)生部醫(yī)改辦公立醫(yī)院改革試點(diǎn)組組長(zhǎng)、衛(wèi)生部醫(yī)管司副司長(zhǎng)周軍此前亦表示，醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)的原因復(fù)雜，控費(fèi)必須標(biāo)本兼治、三醫(yī)（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）聯(lián)動(dòng)，其中醫(yī)保支付方式改革是費(fèi)用控制的主要手段?！　?/p>

各地試點(diǎn)踴躍　　

據(jù)披露，目前全國(guó)338個(gè)地市中，有156個(gè)地市實(shí)行按病種付費(fèi)，94個(gè)地市實(shí)行按人頭付費(fèi)，134個(gè)地市實(shí)行總額預(yù)付。從人保部表態(tài)看，似在探索總額預(yù)付基礎(chǔ)上的門(mén)診按人頭付費(fèi)和住院按病種付費(fèi)制度。

有業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，各地試點(diǎn)態(tài)度踴躍，一方面是基于國(guó)家政策導(dǎo)向，另一方面也是源于醫(yī)?；鸬膲毫?。該專家坦言，醫(yī)保政策是相對(duì)難往回走的政策，前些年紛紛提高醫(yī)保報(bào)銷比例，如今即使面臨醫(yī)療費(fèi)用上漲的壓力也不可能下調(diào)，“惟一的解決途徑就是選擇更能引導(dǎo)醫(yī)院控制成本費(fèi)用的支付辦法”。

其中，按病種分組付費(fèi)制度（DRG）最近多次被提及。該機(jī)制下，患者到試點(diǎn)醫(yī)院治療108種疾病時(shí)，根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費(fèi)用相近的住院患者分入若干病組；醫(yī)院與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)談判，合理確定各疾病診斷組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按此協(xié)定的標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)結(jié)余的費(fèi)用由醫(yī)保支付給醫(yī)院，而高出的費(fèi)用由醫(yī)院自己承擔(dān)。

在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長(zhǎng)呂富榮看來(lái)，推行DRG意味著醫(yī)院在診療時(shí)會(huì)考慮如何用最低成本治愈病人，這同時(shí)也防止了醫(yī)生在診療過(guò)程中亂收費(fèi)、亂開(kāi)方的現(xiàn)象，規(guī)范了診療。

常與DRG并提的還有總額預(yù)付制，據(jù)悉，上海明年將在所有市屬三甲醫(yī)院推行總額預(yù)付?？傤~預(yù)付最顯著的特點(diǎn)莫過(guò)于鎖定醫(yī)保支付上限，有效控制醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)。然而有業(yè)內(nèi)人士指出，在目前大醫(yī)院相對(duì)強(qiáng)勢(shì)的情況下，如何避免醫(yī)院因總額控制而推諉病人，是監(jiān)管部門(mén)不得不面對(duì)的問(wèn)題?！　?/p>

 多元組合成為可能　　

付費(fèi)制度的改革和完善可以說(shuō)是控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的有效辦法。國(guó)內(nèi)外研究與實(shí)踐探索發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)的任何一種醫(yī)保付費(fèi)方式都有其有效的激勵(lì)機(jī)制和不完善之處，因此，在一種醫(yī)療保險(xiǎn)體制下，根據(jù)不同目標(biāo)選擇多種支付方式是可行的。

有研究人士預(yù)測(cè)，明年有關(guān)部門(mén)會(huì)加大醫(yī)保支付制度的改革力度，將來(lái)可能不再是單一的支付模式，而是根據(jù)不同的疾病采用不同的支付方式。如精神類疾病的治療費(fèi)用相對(duì)固定，所以可以采用按日付費(fèi)方式；對(duì)費(fèi)用相對(duì)比較穩(wěn)定的疾病，如闌尾切除術(shù)、子宮肌瘤切除、剖腹產(chǎn)等就可以實(shí)行按病種付費(fèi)；而對(duì)就醫(yī)頻次高、就診量大、病種比較雜的門(mén)診，除了沿用現(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)外，還會(huì)考慮按次均費(fèi)用或按總額預(yù)算支付。

“由于每種支付方式都各有利弊，因此，未來(lái)醫(yī)保支付方式的發(fā)展會(huì)更傾向于多元組合式的。”仇雨臨認(rèn)為。