每年年初的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議，總要提出一些新的任務(wù)。今年的會(huì)議不僅提出醫(yī)藥分開(kāi)，還列出三步走的時(shí)間表——2012年先從300個(gè)試點(diǎn)縣入手；2013年擴(kuò)大到所有縣級(jí)醫(yī)院；2015年推向所有公立醫(yī)院。目標(biāo)相當(dāng)宏偉，決心也很大，但是，從何入手？如何實(shí)施？還沒(méi)能看到操作方案。筆者試著拋磚引玉，希望決策者能夠從系統(tǒng)的角度看問(wèn)題，重視具體實(shí)施操作步驟，避免讓美好的理想幾年之后仍留在紙面?！　?nbsp;

分開(kāi)是手段不是目的　　

醫(yī)藥分開(kāi)本身不是目的，而是解決以藥養(yǎng)醫(yī)的一個(gè)手段。醫(yī)藥分開(kāi)也絕非部分人想象的那樣簡(jiǎn)單，即只要將藥房搬出醫(yī)院，同時(shí)政府財(cái)政補(bǔ)足醫(yī)院的收入損失，便大功告成。即便是這種簡(jiǎn)單的想法，執(zhí)行起來(lái)也不簡(jiǎn)單。藥房剝離醫(yī)院后，醫(yī)院還要保留藥劑師以滿足住院患者的用藥需求，因此，藥劑師無(wú)法都隨藥房一起離開(kāi)醫(yī)院，這樣一來(lái)，社會(huì)化藥房會(huì)出現(xiàn)藥劑師的缺口。同時(shí)，政府財(cái)政即便能夠彌補(bǔ)所有醫(yī)院眼下的資金缺口，也不具有長(zhǎng)期可持續(xù)性。

更重要的是，造成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根本原因在于醫(yī)藥價(jià)格結(jié)構(gòu)的扭曲。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重低于其成本和價(jià)值，從而使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過(guò)藥品收入彌補(bǔ)損失。如果不從根本上解決問(wèn)題，只在外圍動(dòng)手腳的話，既不能解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”，也無(wú)法消除價(jià)格扭曲帶來(lái)的一系列弊病。因此，建立合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制，才是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。　　

消解定價(jià)機(jī)制弊端　　

現(xiàn)有醫(yī)藥定價(jià)機(jī)制的弊病首先在于定價(jià)主體的責(zé)權(quán)分離。

作為定價(jià)方的國(guó)家發(fā)改委，并不承擔(dān)支付醫(yī)療費(fèi)用的責(zé)任，而承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任的醫(yī)保部門又無(wú)權(quán)定價(jià)，責(zé)權(quán)分離的定價(jià)機(jī)制造成了醫(yī)藥價(jià)格扭曲的長(zhǎng)期固化。發(fā)改委似乎更在乎價(jià)格指數(shù)增長(zhǎng)的快慢，擔(dān)心調(diào)整醫(yī)藥價(jià)格結(jié)構(gòu)可能帶來(lái)的價(jià)格水平增長(zhǎng)，而不用承受“以藥養(yǎng)醫(yī)”帶來(lái)的種種弊病。所以，筆者以為，讓醫(yī)藥定價(jià)權(quán)脫離發(fā)改委一家說(shuō)了算的局面，才是解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的必要前提。

此外，醫(yī)藥定價(jià)權(quán)也不應(yīng)當(dāng)僅僅掌握在政府醫(yī)保部門一方手中。政府作為醫(yī)療費(fèi)用的支付方，也不應(yīng)當(dāng)單方面壟斷醫(yī)藥價(jià)格的定價(jià)權(quán)。鑒于醫(yī)藥本身的特殊性，完全由政府一方或者完全由市場(chǎng)一方來(lái)定價(jià)，都無(wú)法取得最好的效果。沒(méi)有充分的信息，無(wú)法及時(shí)反映患者需求和生產(chǎn)成本，都會(huì)使市場(chǎng)單方面定價(jià)或政府單方面定價(jià)存在“失敗”的可能。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，由包括供求雙方在內(nèi)的各利益相關(guān)方組成定價(jià)委員會(huì)，進(jìn)行協(xié)商談判，不失為一種兼顧各方利益、比較有效的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。醫(yī)藥定價(jià)委員會(huì)可以吸收醫(yī)療服務(wù)方、藥品和醫(yī)療儀器生產(chǎn)方、醫(yī)保部門、有關(guān)專家、消費(fèi)者、人大代表和政協(xié)委員等參加?？梢韵扔梢粋€(gè)專業(yè)委員會(huì)進(jìn)行研究，提出方案，然后再經(jīng)過(guò)定價(jià)委員會(huì)批準(zhǔn)。首先需要建立一套基礎(chǔ)價(jià)格，之后可以根據(jù)情況的變化進(jìn)行調(diào)整。　　

支付價(jià)格調(diào)整與支付方式改革結(jié)合　　

為降低價(jià)格結(jié)構(gòu)重大調(diào)整給患者帶來(lái)的影響，可以分兩步走。

隨著近年來(lái)新醫(yī)改的深入、政府投入增加和醫(yī)保制度的改善，醫(yī)保支付部分在整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用中的比重有顯著增長(zhǎng)，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)方的影響日益加深。我們可以首先只對(duì)醫(yī)保支付部分的醫(yī)藥價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，而對(duì)非醫(yī)保范圍的個(gè)人支付部分暫時(shí)不動(dòng)。這類似于“價(jià)格雙軌制”的做法。對(duì)于醫(yī)保支付部分的價(jià)格調(diào)整，還可以提供一個(gè)測(cè)試新的定價(jià)機(jī)制和價(jià)格結(jié)構(gòu)的機(jī)會(huì)，以避免重大失誤帶來(lái)的不利影響。

對(duì)醫(yī)保支付價(jià)格的調(diào)整，可與醫(yī)保支付方式的改革相結(jié)合。支付方式改革鼓勵(lì)發(fā)展捆綁式的支付方式，如按病種支付、按人頭支付和總額包干。即使對(duì)于這些新的支付方式來(lái)說(shuō)，合理的醫(yī)藥項(xiàng)目?jī)r(jià)格也能提供一個(gè)正確的費(fèi)用核算基礎(chǔ)。而且，按項(xiàng)目付費(fèi)方式也不可能完全被其他支付方式所取代。

從建立合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制入手（建立一個(gè)協(xié)商談判的定價(jià)機(jī)制），并首先調(diào)整醫(yī)保支付部分的價(jià)格結(jié)構(gòu)（經(jīng)過(guò)價(jià)格雙軌制的過(guò)渡階段），而不是簡(jiǎn)單依靠政府財(cái)政補(bǔ)貼來(lái)解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”，這應(yīng)當(dāng)是比較切實(shí)可行、具有可操作性的解決方案，也有助于降低改革成本，具有長(zhǎng)期的可持續(xù)性。