醫(yī)改從張文康部長在任時就開始提，那時我們還很年輕。醫(yī)改這塊大蛋糕業(yè)外看得歡欣鼓舞，業(yè)內(nèi)卻是如履薄冰。政府的期望值很高，民眾的期望值也很高，包括投行的期望值都很高很高。但最終誰來買單，是政府買單還是企業(yè)買單，是醫(yī)院買單還是民眾買單都是未盡和不可知。

    政府加大力度在公立醫(yī)院改革，但要貼補大量費用，一不小心就會倒回到計劃經(jīng)濟時代。一家醫(yī)院至少幾個億的投入額度，全國幾千家公立醫(yī)院都要等著政府財政扶持。政府加大力度在疾病控制和預(yù)防，從提前介入和有效防范的角度是件好事，但龐大的組織系統(tǒng)、高額的推廣費用都要匯同民間或者企業(yè)力量才能完成。按病種報銷，加大城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合受益人群，這些都是實實在在的好事，但緊接而來所面臨的就是醫(yī)保支付嚴重超支，醫(yī)院更加歡迎自費病人，按病種報銷醫(yī)院同樣會考慮自身經(jīng)營問題。醫(yī)院的自主加價取消了，百姓并不一定心里踏實，頻頻曝光的醫(yī)療事件已讓大家普遍有了這樣的心理，如果有權(quán)或者至少舍得花錢這樣的事都不會發(fā)生在自己身上，這種不安全感已經(jīng)成了社會的一種心態(tài)，即使很不應(yīng)當(dāng)。

    我們所探問的醫(yī)術(shù)醫(yī)德和行業(yè)監(jiān)管在醫(yī)院各項開支有待平衡和彌補、醫(yī)生收入有限、勞動強度高于其他一般性質(zhì)工作的情況下是得不到真正保障的。怎樣讓醫(yī)院和醫(yī)生在合理合法的前提下得到更好的激勵和保障才能提高對病人的責(zé)任心和治療效果。沒有激勵和保障還能盡職盡責(zé)為百姓服務(wù)當(dāng)然更好，更多體現(xiàn)了醫(yī)院管理的規(guī)范和以病患為本的人文本色，只是以現(xiàn)實的角度來看沒有人會奢望這種比例能夠很高。醫(yī)院管理有序，正常的體制能夠確保才能真正良性循環(huán)。如果管理無序或者不能確保，醫(yī)生的手也會伸到計劃體制以外，也就造成了企業(yè)所不能言的困惑。

    醫(yī)患糾紛更多波及的只是具體的個案和對象，但民眾的不信任感是普遍的。而從之前的蘆筍片事件到現(xiàn)今討伐不斷的藥品天價事件，雖然只是眾多企業(yè)眾多產(chǎn)品中的極個別現(xiàn)象，從百姓的角度是剛剛知情所以無法接受，但藥品生產(chǎn)廠家早已無奈，早已麻木，GDP和CPI在漲，中石油、中石化、中國電力這些國字號的老大們說漲就漲，茅臺、五糧液也是越漲越顯身價越理直氣壯，其他商品幾個月價格就上漲一次，這些年過去只有藥品價格不漲。人力成本、原料成本、生產(chǎn)成本、GMP改造成本、融資成本、稅費、配送費用等財務(wù)和經(jīng)營成本都只有漲沒有降的份，藥品采購價格也只有越招越低，但低了客戶不睬你，醫(yī)院同樣不睬你，企業(yè)為了生存還能做什么選擇？同質(zhì)化強的產(chǎn)品是這樣，基藥是這樣，獨家的產(chǎn)品也是同樣，一邊是高額的研制成本，一邊是高額的渠道成本和運作成本，企業(yè)所得只是其中利潤微薄的一環(huán)。甚至連客戶也快成了給醫(yī)院和醫(yī)藥代表無償奔忙的楊白勞。反商業(yè)賄賂每掃一次，大批的廠家只有觀望和興嘆。企業(yè)只是被藥品價格綁架的被動環(huán)節(jié)，無法左右市場法則下的藥品實際價格。國家每次調(diào)整價格和政策都有大批的企業(yè)銷量利潤下滑，研發(fā)成本浪費，大批的人員面臨調(diào)整。價格虛高的根源并不在藥廠，如果企業(yè)經(jīng)營能夠不經(jīng)手諸多環(huán)節(jié)，理論上費用一定會大大降低，但醫(yī)院部分還是不能省，反而要增加更多的開發(fā)成本和人力成本，這也是新企業(yè)新產(chǎn)品越來越多地選擇用招商的方式短平快起步的真正原因。全國幾千家藥廠，很多產(chǎn)品都相似或雷同，你不做永遠都有別人的產(chǎn)品做。這和超市里的商品一樣，永遠有各種合理不合理的費用追著你要，如果無法消化就只能被迫轉(zhuǎn)嫁給消費者，不一定都是企業(yè)在主動提價，企業(yè)的利潤并沒有因此增加，稅收和費用反倒要增加。企業(yè)所面臨的生存環(huán)境、運作模式都只能選擇走走看看如屢薄冰。這還不象房地產(chǎn)商，至少寒冬之前利潤的很大部分他們能享受得上。企業(yè)合理利潤無法保證，又如何支撐巨額的研發(fā)費用和新品上市各方面所需的門檻費用？如何確保百姓有更新更好的藥？如何確保產(chǎn)品質(zhì)量？其他產(chǎn)業(yè)有因提價而降低產(chǎn)品質(zhì)量以次充好的，惟獨醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)因為藥品降價而以次充好，原因很簡單，上游原料成本象脫韁的駿馬一樣猛漲，為了低價中標知名企業(yè)也不惜鋌而走險，但也將企業(yè)在公眾心目中的信譽就此斷送。

    醫(yī)改不是簡單消除以藥養(yǎng)醫(yī)，或者單純提高診療費用降低藥費，那樣治療費用和檢查費用甚至耗材費用一樣還會虛高，成為新的蹺蹺板。而是要找到醫(yī)與藥各自在新體制下的良性運行機制和行業(yè)規(guī)范機制。否則，政府與民眾，醫(yī)院與藥廠，還是同樣要面臨這些困惑。陽光采購已倡導(dǎo)了多年，醫(yī)藥費用總體上有一定降低，產(chǎn)品本身也涉及不斷更新?lián)Q代和良性競爭，市場的手，尤其是政府、醫(yī)院、民眾這些上帝之手才是決定企業(yè)命運和醫(yī)改走向的風(fēng)向標。只有真正為企業(yè)減負、不把上游環(huán)節(jié)的醫(yī)改之惑轉(zhuǎn)移給身在下游的企業(yè)，給企業(yè)一個公平的市場競爭機制才能真正讓醫(yī)改更深入見底，讓藥品的價格變得簡單清澈。