醫(yī)藥流通方面

拿《辦法》與2000年發(fā)布的《藥品政府定價辦法》、2010年發(fā)布的《藥品價格管理辦法（征求意見稿）》進行對比可知，此次藥價改革力度空前。政策管控力從最高零售價“一刀切”轉移到流通各環(huán)節(jié)的“步步切”，“底價模式”受到?jīng)_擊之后，以“倒票”為生的商業(yè)企業(yè)及掛靠代理商或將消失，進一步助推流通領域整合和良性發(fā)展，最終導致整個產(chǎn)業(yè)鏈的變化。（如下圖所示）

醫(yī)療機構方面

業(yè)界普遍認為，《辦法》對醫(yī)療機構影響有限，“低價高差率、高價低差率”有望減少醫(yī)療機構熱衷“高價藥”的風氣，但降低醫(yī)療機構高價藥加價率還顯不夠，對醫(yī)療機構的“大處方、高價藥”做法只能起到有限的緩解作用。

未受影響的企業(yè)

自有銷售團隊的企業(yè)、疫苗和血液制品企業(yè)以及不在醫(yī)保內(nèi)的高價新藥（比如替尼類、單抗類等）將不受《辦法》影響。

“三控”和“兩票制”基礎

《辦法》基于“三控”和“兩票制”的試點經(jīng)驗，為進一步清晰《辦法》或將帶來的全產(chǎn)業(yè)鏈影響，有必要回頭觀察“三控”和“兩票制”所帶來的現(xiàn)實影響。

對“兩票制”的通俗理解是，藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，以“兩票”替代目前常見的七票、八票，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝，從而達到降低藥價的目的。

上述表述的邏輯在于，通過多個環(huán)節(jié)，藥價層層加價，導致藥價變高，事實上，這只是事情的表面。其實，包括大流通、商業(yè)調(diào)撥、小批發(fā)在內(nèi)的諸多藥品流通環(huán)節(jié)，加價率并不高，一個我們熟知的常識是，醫(yī)藥商業(yè)公司的毛利率只有3%左右，純利潤往往只有1%（這還是做得比較好的企業(yè)），所以他們的加價并不高。真正加價高的是在最接近終端的藥品承銷商，因為他們手里掌握著醫(yī)院資源。

以A藥品為例，假設生產(chǎn)成本為1元，出廠價為3元，經(jīng)過多層醫(yī)藥商業(yè)加價，到達承銷商的價格為6元，承銷商以24元賣給醫(yī)療機構（非標準案例，純以說明問題為目的）。

實施“兩票制”之后，藥廠必須跳過所有中間渠道，直接找到承銷商，那么，為了保持到達醫(yī)院的價格（24元）不變（醫(yī)院由于加成利益的存在，價格越高，加成利益越大，醫(yī)療機構的利益不能輕易損害，否則醫(yī)療機構完全可以選擇其它更有“競爭力”的產(chǎn)品，這是承銷商必須面對的），出廠價就必須直接提高到接近24元的水平（比如22元）。

這就對生產(chǎn)企業(yè)以及承銷商帶來了考驗：

生產(chǎn)廠家必須通過改變包裝、規(guī)格等把出廠價由3元“變更”為22元，這其中，牽扯到諸多“技術問題”，不必明言。

承銷商的變化在于：

1．原本6元購進的藥品，現(xiàn)在需要花費22元才能購進，現(xiàn)金壓力數(shù)倍增長；其次，其雖然表面上花費了22元購進A藥品，但實際上進貨價仍然是6元，因為生產(chǎn)廠家將在之后返還“多交的”16元，這意味著承銷商必須“更聽廠家的話”，否則16元的回款可能“遇到困難”；第三，廠家多交了16元*17%的增值稅，這必須由承銷商來承擔，承銷商的稅額大為增加；另外，承銷商實際多交的稅額還不止這些，道理是：原先，承銷商可以通過“倒票”實現(xiàn)避稅，比如只需交10%的增值稅，而今，由于廠家無法“倒票”，承銷商也就“實打實”地又多交了7%。承銷的壓力由此可見。

與承銷商類似，很多醫(yī)藥流通企業(yè)的利潤相當一部分來自于“倒票”，是他們賴以生存的重要保障，“兩票制”的實施阻斷了“倒票”渠道，導致醫(yī)藥流通企業(yè)的利潤大幅下降。

以某一級商業(yè)公司10元購進300件B藥品為例：假設該一級商業(yè)公司將其中100件藥品以11元賣給不要票的終端，增值稅為5%（且稱為a事件）；另100件以9.6元賣給過票商業(yè)公司，增值稅為5%（b事件）；剩下100件以10.5元賣給正規(guī)商業(yè)公司(c事件）。

該一級商業(yè)公司實際所獲利潤為21%：a事件獲利15%（增值稅5%+藥品銷售利潤10%）；b事件獲利1%（增值稅5%-藥品銷售虧損4%）；c事件獲利5%（完全為藥品銷售利潤）。

此外，過票商業(yè)公司以9.6元拿到100件藥品后，可以加2%，帶著增值稅票以9.8元賣回給上述那家一級商業(yè)公司（對該一級商業(yè)公司而言，該進貨價低于原先10元的進貨價），然后再經(jīng)歷上述循環(huán)，要增值稅票的銷售正常交稅，不要票的銷售將賬做成平進平出或者虧損，從而實現(xiàn)合理避稅。（如下圖所示）

2．大型醫(yī)藥商業(yè)公司為直接掌握醫(yī)院終端，迫切需要并購市場上大量存在的承銷商；

3．承銷商需要掛靠或被大型醫(yī)藥商業(yè)并購，以求生存，雙方共同的需求帶來行業(yè)集中度的提升；

4．有實力的生產(chǎn)企業(yè)有必要積極自建承銷隊伍。

“三控”與“兩票制”的原理類似，通過控制出廠價格、流通加價率以及終端最高銷售價格實現(xiàn)降低藥價的目的，兩者對產(chǎn)業(yè)鏈不同環(huán)節(jié)帶來的影響相像，毋須贅述。

必須提出的是，也有分析人士表示，“由于監(jiān)控與執(zhí)行上的難度”，“三控”與“兩票制”在現(xiàn)實中并沒有發(fā)揮足夠強大的作用，《辦法》的出臺亦可能步其后塵，從而難以發(fā)揮理論上的巨大影響力。

作者：王軍