隨著人口老齡化與疾病譜的變化，慢性病正嚴重危害著人類的生命健康，并已成為全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。而高血壓、糖尿病等慢性病病人正是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點人群，對其的隨訪工作能有效控制或穩(wěn)定慢性病患者的病情，從而大大減少慢性病并發(fā)癥的發(fā)生，保障居民的身心健康。

與大醫(yī)院相比，社區(qū)隨訪具有得天獨厚的優(yōu)勢。首先，社區(qū)醫(yī)師能夠掌握轄區(qū)內(nèi)每位患者的健康檔案，并了解患者的既往病史，其上門隨訪比大醫(yī)院方便得多；其次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和居民在平時的就診和開展的公共衛(wèi)生項目中對彼此已有了解，溝通起來比較方便，更利于隨訪工作的開展。 

而除其自身的優(yōu)勢外，社區(qū)隨訪也極其重要。以對高血壓患者的社區(qū)隨訪為例，相關(guān)調(diào)查顯示：社區(qū)醫(yī)療干預(yù)具有非常重要的作用，它使許多患者對高血壓病有了新的認識，執(zhí)行醫(yī)囑的依從性有了明顯提高，并改變了原來不良的生活習慣。

不過，受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展不平衡以及其它各種因素的影響，社區(qū)隨訪還存在很多實際問題，如：許多患者對慢性病的危害性認識不足；部分患者認為無自覺癥狀就不需治療；居民健康意識不強，沒認識到健康才是最大的財富；因年老健忘等因素不能規(guī)則服藥；家庭其他成員對慢性病患者關(guān)心不夠；因社會詐騙現(xiàn)象較多，一些居民對醫(yī)務(wù)人員存有戒備心理；因經(jīng)濟窘迫導致未服藥或不規(guī)則服藥；少數(shù)地方政府及村組干部對社區(qū)衛(wèi)生工作認識不足、重視不夠。

當然，這些問題的產(chǎn)生有其歷史的必然性，也很難在短時間內(nèi)全部解決，其有賴于政府對社區(qū)醫(yī)療支持力度的增強、媒體對其宣傳力度的加大，但更多的還在于社區(qū)自身能力的強化及社區(qū)內(nèi)所有成員的積極參與。

案例高血壓的社區(qū)隨訪管理目的1、有效控制血壓，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，減少高血壓及其并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率、死亡率；

2、及時評估治療效果，調(diào)整治療方案，使血壓穩(wěn)定維持在目標水平以下；

3、及時監(jiān)測血壓、其他危險因素以及并存的相關(guān)疾病的變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并及時轉(zhuǎn)院；

4、使不同情況的高血壓患者得到合理、有效的治療，同時減輕就醫(yī)負擔。

形式1、門診隨訪管理：社區(qū)醫(yī)務(wù)人員通過接診患者，結(jié)合隨訪要求進行檢查并記錄；

2、社區(qū)個體隨訪管理：社區(qū)醫(yī)務(wù)人員通過上門服務(wù)進行隨訪管理并記錄；

3、社區(qū)群體隨訪管理：社區(qū)醫(yī)務(wù)人員通過設(shè)立高血壓俱樂部等形式或利用各種活動場所（居委會、社區(qū)義診）開展群體隨訪。

內(nèi)容１、血壓動態(tài)變化情況：指導患者定期測量血壓，鼓勵并指導患者測量和記錄血壓，分析和評價近期血壓控制情況；

２、健康行為改變情況：針對患者的不健康生活方式和危險因素，開展健康指導干預(yù)； 

３、藥物治療情況：了解藥物使用情況及不良反應(yīng)，評價藥物治療效果，及時調(diào)整治療方案，提高患者治療依從性；

４、督促患者定期進行相關(guān)化驗檢查：根據(jù)管理要求督促患者定期進行相關(guān)檢查，及時發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存疾病，及時轉(zhuǎn)診。

級別的確定與調(diào)整高血壓患者隨訪要根據(jù)患者危險度分層情況，分別納入不同管理級別，按各級別不同要求進行隨訪。

1、首次評估與確定管理級別：患者因高血壓首次在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診時，根據(jù)血壓高低、危險因素、靶器官損害及治療情況進行臨床評估，確定管理級別，進行相應(yīng)級別管理；

2、年底評估與管理級別的調(diào)整：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)師（全科醫(yī)師、責任醫(yī)師）應(yīng)每年對分級管理的患者進行年度評估，根據(jù)隨訪記錄情況（全年血壓記錄、危險因素變化）確定新的管理級別。重新確定的管理級別與原管理級別不同的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)入新的管理級別進行管理。社區(qū)醫(yī)師對管理的患者應(yīng)進行年度評估、匯總；

3、不定期評估調(diào)整管理級別：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理的高血壓患者，出現(xiàn)病情變化、發(fā)生高血壓相關(guān)疾病時，應(yīng)及時對患者進行臨床評估，重新確定管理級別，并按照新的級別管理要求進行隨訪管理。